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1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男28例，女13例，年龄33～79岁，平均60.6岁，所有病人均符合高血压脑出血诊断标准，并经脑CT证实，出血部位基底节区32例，出血量为50～139ml，丘脑出血4例，出血量13～43ml;脑叶出血为4例，出血量50～90ml;小脑出血1例，出血量为15ml，破入三、四脑室。亚急性硬膜下血肿50ml1例。发病7～48h手术者为35例，发病13天后手术者1例。
1.2 治疗方法 剃头备皮，在CT指导下用头皮标记物作引导物，选择以血肿量最多与颅骨最小距离的CT层面为穿刺点和深度。应用北京万特福医疗器械有限责任公司生产的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针。手术尽量避开血管和大脑重要功能区。以血肿深度选择相应长度的穿刺针。利多卡因局麻后，用手电钻带穿刺针穿过颅脑和硬脑膜，卸下电钻及钻头，插入针芯，将穿刺针推入血肿中心。拔出针芯后即有黑色血液溢出。拧上帽盖，从侧管用5ml注射器震荡抽吸20%～50%陈旧性血液。然后用针形粉碎器向颅内注入1～2万U尿激酶，闭管2～4h后开放引流。以后用肝素盐水通过针形粉碎器反复冲洗血肿腔，直至冲洗液变清为止。冲洗完后向血肿腔内注入肝素、尿激酶及透明质酸酶混合液，闭管2～4h再次开放引流。每日重复治疗1～2次。手术后1、3、5天为复查CT的时间。如血肿大部分清除，闭管24h后拔出穿刺针。
2 结果
本组41例病人，死亡12例，死亡率29.3%。其中基底节区出血死亡9例，丘脑出血死亡2例，小脑出血死亡1例。3例家属要求放弃治疗，随诊后死亡。基底节区死亡中3例手术前已有脑疝形成，6例为术后再出血死亡。
3 讨论
高血压脑出血是中老年人常见病，发病率高、死亡率高，是近年临床研究的重点。过去采用内科保守治疗死亡率可达70%～80%，而出血量大于60ml死亡率达100%。传统开颅手术，脑组织损伤大，脑水肿严重，死亡率仍高达60%，致残率极高。随着微创技术的开展，特别是运用YL-1型颅内血肿穿刺针技术以来，这种局面有很大改善。全国已收治超过10万病例，各地均有大量报道，总死亡率在20%～30%，有些医院报道能降到15%。我科通过41例病例体会，YL1-型颅内血肿穿刺针，具有创伤小，穿刺针直径仅3mm，为一次性硬通道，颅内自锁固定技术保证了穿刺针固定在血肿中心位置，减少了脑组织损伤，术后病人恢复较快。与配套使用的针形血肿粉碎器，加上血肿液化剂的使用，加快了血肿的清除，大大缩短了住院时间，减轻了病人的经济负担，特别适合广大基层医院开展。但任何技术都有它的局限性，微创术并不适合所有脑出血的病人，尤其是活动性出血。因此应对脑出血的病人临床表现结合头颅CT动态观察，然后选择手术方式。有时为抢救生命，可作为开颅术的辅助治疗，以争取手术时间。微创术不能对活动性出血进行电凝止血，只能向血肿中心注入肾上腺素或立止血，达到止血效果。有时候效果不理想，病人多死于再出血。而开颅手术最大优点是可以直视下清除血肿，发现出血点可电凝止血。但该手术需全麻下，脑组织创伤较大，术后并发症多，昏迷时间又较长，致残率及死亡率居高不下，因此适合于活动性大出血病人。虽然微创颅内血肿清除术操作简便，无需全麻等优点，但术中、术后再出血的问题一直是微创术术后死亡的主要原因，如何解决再出血问题是当前临床工作者要深入研究的课题，如是否能从改进技术上有所突破，使用立体定位技术穿刺更精确，怎样避开颅内大血管及重要功能区，以及血肿液化剂的配方和使用方法的改进问题都需要进一步研究 ［1］ 。
关于超早期手术问题（6h内），一方面从时间看手术越早越能降低病死率，改善大脑功能，另一方面又增加了再出血的可能。因为早期血肿形成的压力可以促使破裂口处血凝块形成，防止再出血。我们认为如病人病情允许的情况下，手术尽量在6h以后进行，以减少再出血的几率和引流不畅的问题 ［2，3］ 。而手术越晚风险相对越小，部分血块已开始液化容易冲洗引流。展望未来应用微创术治疗高血压脑出血必将成为主要发展方向，而YL-1型颅内血肿穿刺技术特别适合广大基层医院开展。
【参考文献】
1 贾保祥，孔仁泉.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中华神经科杂志，1996，22（4）:233.
2 李志超，李明耀.高血压脑出血微创治疗原则探讨.中风与神经疾病杂志，2003，20（增刊）:2.
3 张清忠.中风与神经疾病杂志，2003，3（20）:4-5.
作者单位:710016陕西西安，西安市唐城医院内科