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1 临床资料
1.1 一般资料 入选60例均为2000年以来我院内科专家二诊收治的门诊患者。男36例，女24例，男:女=1.5:1，年龄:40～45岁14例，46～50岁9例，51～55岁10例，56～60岁15例，61～65岁6例，66～70岁4例，71岁以上2例。职业:干部25例，教师17例，医生4例，护士3例，工人8例，农民3例。其中脑力劳动者共49例，占81.7%。病程:1个月～19年。
1.2 诊断标准 中医诊断标准参照1993年中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》，西医诊断标准参照1979年国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。
1.3 纳入标准 具有胸痹主证，诊断明确，符合中医心（阳）气虚血瘀证辨证。同时符合西医诊断标准的冠心病患者。
2 治疗方法
养心通脉汤组成与加减:药用党参、黄芪、寸冬、丹参、川芎、瓜蒌、薤白、水蛭粉。若气滞者加柴胡、郁金;痰浊阻络者:寒痰加半夏、丝瓜络，热痰加川贝、丝瓜络;阴虚阳亢加生龙牡、白芍、牛膝、地龙;阳虚寒盛加炙附子、桂枝;阴虚有热加知母、女贞子;脉结代加炙甘草、甘松等。心绞痛发作严重时，舌下含服消心痛片或硝酸甘油片。严重心律失常、快速房颤用胺碘酮。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 临床治愈:临床症状、体征缓解，心电图恢复正常或接近正常。显效:临床症状与体征明显好转，心电图明显改善者，［心绞痛分级（劳力型）降二级］劳力型心绞痛分级改善≥2级，非劳力型心绞痛症状消失，发作每周不超过2次。好转:临床症状与体征好转，但心电图无明显改善者，［劳力型心绞痛降一级］劳力型心绞痛分级改善≥1级。非劳力型心绞痛症状发作次数减少一半。无变化:治疗前后症状与体征及心电图无变化，心绞痛分级无改善。心电图疗效评定标准以1993年卫生部药政局制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》为标准。
3.2 治疗结果 临床治愈19例，显效22例，好转18例，无变化1例。心电图有效率68.3%。
4 病例介绍
患者，女，47岁。2002年4月13日就诊。阵发性胸骨后绞痛，胸闷、气短7天，伴左肩背及左上肢放射痛，日发作3～5次，每次发作持续3～15min，舌下含服硝酸甘油片后逐渐缓解。该患1999年12月7日因生气劳累突发胸骨后剧烈疼痛，不敢随意活动，有濒死感，伴有胸闷、气短、自汗、乏力，急诊于吉大一院被诊断为冠心病、心绞痛。静点鲁南欣康，舌下含服硝酸甘油片疼痛缓解。以后心绞痛经常反复发作，并伴有发作时疼痛逐渐向同侧肩背及上肢放射。西药治疗效果不明显，于2002年4月13日来我院治疗。既往史:高血压病史5年，无烟酒嗜好。舌质青，苔薄白，舌下静脉瘀血粗张约3mm，周围有大片放射状瘀血小静脉。BP156/104mmHg，心电图示“窦性心律，心率80次/min，ST段Ⅰ、avL、V 4 、V 5 、V 6 下移>0.15mV，TI、avL倒置，TV 4 、V 5 、V 6低平，频发房性早搏”。甘油三酯2.7mmol/L，Ⅱ级高血压眼底。临床诊断:胸痹（冠心病，心绞痛劳力型Ⅳ级）。病机:气虚血瘀，心脉瘀阻，肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜益气养心，化瘀通脉，滋阴潜阳。方用养心通脉汤加减:药用党参20g，麦冬15g，川芎20g，丹参30g，水蛭粉4.5g（冲服），元胡20g，郁金10g，全瓜蒌20g，薤白20g，地龙25g，生龙牡各30g，牛膝30g。水煎日服二次，共治疗30天。上述症状逐渐缓解，心电图正常，BP130/86mmHg，甘油三酯1.8mmol/L，临床治愈。嘱其口服复方丹参片巩固治疗一周。该患者上班2年余，未见明显复发。
5 讨论
冠心病属中医“胸痹”范畴，其发病以气虚为主。心气虚则气血瘀滞，血脉痹阻，血不流，不通则痛，发为胸痹。故冠心病基本病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标，所以把益气活血作为基本治则。方中党参、黄芪、麦冬益气养心，生津复脉，止汗。气为血之帅，推动血运，改善冠心病心悸、气短、乏力、自汗、脉结代等症状，以治其本。丹参、川芎、水蛭粉活血化瘀通脉止痛，以治心脉瘀阻之标实。瓜篓配薤白益痹通阳，宽胸行气止痛，且瓜蒌下气化痰通腑，腑气通畅对减轻心脏负担有一定作用。以上诸药合用，具有相辅相成标本兼顾的作用，即“扶正不留瘀，化瘀不伤正”。有人认为“在益气治本的基础上加用活血化瘀药治疗效果可进一步提高”。
现代中药药理研究证实:党参能增强机体的免疫功能，抗心肌缺血缺氧，扩张冠状动脉，提高缺血心肌电的稳定性;黄芪能改善心肌代谢，降低能量消耗，维持氧的供求平稳，提高心肌耐缺氧能力;寸冬能提高心肌耐缺氧能力，增加冠状动脉流量，对心肌缺血有明显保护作用，并能抗实验性心律失常及改善心肌收缩力;丹参可缓解冠脉痉挛，增加冠脉流量，促使侧支循环开放，抑制血小板聚集，降低血液粘滞性;川芎有扩张冠脉，降低外周阻力，增加血流量的作用，并有抗急性心肌缺血缺氧作用，还能增加心肌收缩力，提高心输出量，加速血液循环速度;水蛭能解痉，抗心肌缺血，降血脂，抗动脉硬化，扩张毛细血管，改善微循环;瓜蒌能增加冠脉流量，改善微循环及血液流变性，有抗动脉粥样硬化作用;薤白含挥发油，能明显抑制主动脉和冠状动脉的斑块形成，并能降低血脂及过氧化脂质，增多PGEI和cAMP，扩张血管，同时还有抗血小板聚集、抗血栓和抗动脉粥样硬化作用。诸药合用，扩张冠脉血管，改善缺血心肌供血，提高心肌耐缺氧能力，调节血脂代谢，降低血液粘滞性，用于治疗冠心病疗效显著，能明显改善心电图的心肌缺血表现。可长期服用，安全无明显副作用，并随服药时间延长可使病情长期稳定。
作者单位:130062吉林长春，长春市绿园区中医院
202203上海，上海中医药大学02医（柒）
130021吉林长春，长春中医学院