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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男14例，女8例;年龄14～62岁，平均37.5岁;跌伤1例，高处坠落伤2例，摩托车伤11例，汽车撞伤8例;22例伤后均持续昏迷;伤后至急诊室时间40min～3h，平均1.9h;来院时双侧瞳孔即已散大17例，一侧瞳孔散大5例，但在行头颅CT检查及完善术前准备过程中均出现双侧瞳孔散大，强力脱水后血肿对侧瞳孔有轻度回缩9例，瞳孔无反应13例。头颅CT检查结果示特急性硬膜外血肿4例，特急性硬膜下血肿18例，血肿厚度1.5～4cm。来院时GCS评分3分4例，4分12例，5分6例。来院时呼吸停止1例，呼吸浅促3例，呼吸深大11例，呼吸尚平稳7例。
1.2 手术方法 术前准备后直接送至手术室，对呼吸不平稳者急行气管插管，而对呼吸相对平稳者则直接快速消毒后，于血肿最厚部位做一小切口直达颅骨，快速钻颅，放出部分液态血液，再用神经剥离匙及吸引器清除部分血凝块，再按常规翻骨瓣开颅，清除血肿，如为硬膜下血肿则同时行去骨瓣减压术 ［1］ 。
2 结果
4例硬膜外血肿患者在2～6天内神志清醒，18例硬膜下血肿中10例于伤后45～64天神志清楚，8例死亡。按国际GOS预后标准，随访3个月～1年，4例硬膜外血肿患者预后良好3例，中残1例，18例硬膜下血肿患者中残4例，重残5例，植物生存1例，死亡8例。
3 紧急护理措施
特重型颅脑损伤死亡率，文献报道高达80%～90% ［2］ 。根据实验研究结果，双侧瞳孔持续90min是接近意识不可逆时限，持续3h是接近呼吸功能不可逆时限 ［3］ ，因此护理抢救要突出一个“快”字。
3.1 在急诊科快速建立静脉通道 抢救病人生命争分夺秒，建立有效的静脉通道有利于脱水剂的输入，随时可以脱水降低颅内压减少和减轻脑组织受压。
3.2 术前准备 在进行头颅CT检查（或复查头颅CT）的同时迅速做好术前准备，如理发、备血等，各项工作可以交叉进行，减少等待时间。本组患者来急诊室时间平均1.9h，均在来院后20～30min内完成术前准备工作，为在不可逆性脑损害之前完成清除血肿奠定了基础，赢得了时机。
4 术后重点护理
4.1 减少继发性脑水肿和颅内高压的发生 及时清除血肿仅仅是抢救特急性颅内血肿的第一步，特重型颅脑损伤颅内血肿由于致伤原因的不同，病人的预后也不同，硬膜下血肿死亡率远高于硬膜外血肿，容易出现脑水肿、脑疝等并发症，特别是术前已继发脑疝的病人。因此，术后早期要注意积极采取降低颅内压的措施。
4.1.1 抬高床头 颅脑损伤和开颅术后3～5天为水肿高峰期，抬高床头20°～30°，有利于颅内静脉血的回流，从而降低颅内高压。
4.1.2 卧降温床 亚低温治疗已成为救治重度颅脑损伤患者的重要手段，一旦接到急诊科收治通知，立即准备好降温床，设置好床温，同时准备好相关化学降温药品。
4.1.3 合理补液 控制输液速度，合理安排补液顺序，先用止血剂，其次为抗生素，然后安排其他液体。防止液体输入过快和同一时段忌过多输入同一质液体如长时间输入大量葡萄糖，会导致医源性脑水肿，不利于病情恢复;合理使用脱水剂，做到按时、足量、快速输入。
4.2 加强病情观察及时发现并发症 观察神志、瞳孔和生命体征变化是神经外科护理观察的常规项目，了解病人恢复情况，早期发现脑疝等并发症;另外注意观察有无肢体活动障碍和面部因肌群力量不均异常变形这些脑梗塞症状。
5 常见并发症的预防及护理
颅脑损伤病人病程较长，护理上做好相应的护理，防止各类并发症的发生。
5.1 做好气管切开和呼吸机护理 加强无菌观念，严格气管切开护理操作规程，及时吸痰，防止肺部感染;使用机械通气的病人，注意观察呼吸机各参数是否正常，管道有无脱落或漏气，及时清除管道中的积水，加强气道的雾化和湿化;加强消毒隔离，气管切开及呼吸机管道应专人专用并定时消毒。
5.2 加强皮肤护理 长期卧床病人，特别是使用降温床的病人，注意预防褥疮的发生，对一些骨突部位和末梢循环差的部位注意加一层棉布衬垫，加强翻身叩背，及时更换潮湿的床单，避免皮肤长期接触潮湿环境。
5.3 其他 加强胃肠道护理，早期发现应激性溃疡;加强导尿管的护理，防止泌尿系感染等。
【参考文献】
1 龙连圣，叶玉文，王伟明，等.紧急钻颅术抢救致双侧瞳孔散大的特急性颅内血肿（附22例报道）.中国急救医学，2004，12:928.
2 林时松.重型、特重型颅脑损伤的死因分析.中华创伤杂志，1996，7:12.
3 张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限———实验研究.中华神经外科杂志，1987，3:124-125.
作者单位:313000浙江湖州，解放军第九八医院