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【摘要】目的 探讨小儿消化道异物的治疗方法。方法 选自我院与江门市人民医院1996年1月～2004年12月确诊为消化道异物的患儿112例，总结其诊治疗过程中所用方法。结果 112例小儿消化道异物患者80例行消化内镜取出术，成功76例，成功率95%，保守治疗32例，成功28例，成功率87.5%。结论 消化内镜下异物取出术成功率高、方法简便、费用低、并发症少，患儿及家属易于接受。而保守治疗，选择病例恰当，亦是可行的一种方法。
【关键词】小儿消化道异物;治疗方法;选择
小儿消化道异物是小儿外科的常见病，以往都是行保守治疗及开腹、开胸外科手术治疗，近年来由于小儿消化内镜技术不断提高和普及，内镜治疗消化道异物取得满意效果，其治疗价值，被逐渐认可。1996年1月～2004年12月我院及江门市人民医院小儿外科共收治消化道异物患儿112例，应用小儿胃镜、结肠镜治疗消化道异物80例，成功取出异物76例，保守治疗32例，成功28例，现报告如下。
1临床资料
本组患儿112例，平均年龄4.2岁，男女之比约1:1，其中食管异物15例，胃内异物70例，小肠异物4例，大肠异物23例。70例有不同程度消化道症状，52例无消化道症状，但有明显致消化道异物病史。结合病史、X-ray及消化内镜等检查，明确诊断。80例拟行消化内镜取出术，32例拟行保守治疗，必要时拟行外科手术治疗，上消化道异物多选用内镜取出术，下消化道异物多选保守治疗。
2结果
80例拟行内镜取出术，成功76例，成功率95%;4例不成功病例转手术治疗。32例拟行保守治疗，异物成功排出28例，均取得满意效果。
3讨论
3.1消化道异物的病因及诊断上消化道异物常是因小儿误吞入各种不易被消化物体并滞留于食道或胃内所致，易发于学龄前儿童，以3.5岁左右小儿居多，主要原因是这一年龄组儿童喜欢玩各种小玩具或者硬币、钮扣、小饰物等，常放入口内，无意中滑入食管，对3岁左右小儿应该注意预防这一方面的上消化道异物发生。进食有骨头的食物或鱼而发生上消化道异物，出现在各年龄组小儿。空腹进食柿子而出现胃石，多发生于较大年龄组。大肠异物多是医源性的，本组大肠异物23例，医源性有15例，其中11例是由于肛拭大便培养管或体温计断裂所致，另4例因患儿行肛管手术后行扩肛治疗，家长以钢笔套等类似扩肛物品代替，不慎将异物遗留于直肠内，故医源性因素是大肠异物的主要原因之一。大肠异物的另一类原因是吞食较多植物性或动物性不易消化物，如毛发、瓜子等等，在消化道内缠结成块状形成粪石所致，还有为上消化道异物移至。由于儿童病史采集有一定困难，因此诊断性检查对于消化道异物的诊断显得很重要。对于金属性异物或不透X线异物，行不同部位X线检查即可确诊，60%以上消化道异物可以明确诊断。但是在X线荧光屏不显影的异物，则需进行内镜检查，其优点是在进行诊断的同时可以实施治疗，经内镜取出异物方法相对外科手术具有简便、易行、患儿家属易于接受，患儿又可免受外科手术之痛苦，并发症相对于外科手术明显减少等特点，目前被广泛采纳并普遍推广，有条件的医院都在开展［8，10］。
3.2消化道异物的治疗［9］对于小儿消化道异物的治疗，大多数学者认为大多数消化道异物都可经内镜安全取出，故主张在确定没有消化道穿孔的情况下，应作紧急内镜检查，如条件及病情可许，再作内镜取出［1，3，4，7］，尤其是较大异物或不规则硬性异物以及有毒的异物，此类异物不仅不易自行排出，且易引起患儿消化道的损伤或者引起中毒，更是争取急诊内镜取出的适应症［4］。本组病例80例拟行内镜取出大多数为上消化道异物，成功取出76例，成功率95%，从而证实内镜治疗方法可行性与可靠。虽然内镜治疗有较好成功率，但是，多项研究证明保守治疗［2，3］有高达60%～90%左右的异物自然排出或用药物促排出率。因此，内镜取出术也没有必要逐例实施。因为内镜治疗仍存在一定的风险性及危险性，且小儿多不配合，需配合全身麻醉，麻醉过程不排除出现意外，所以对那些小而光滑的异物，估计能自行排出且不会对患儿引起严重后果者，可先行保守治疗，密切观察，待不能自行排出时则择期行内镜取出［5］。本组有32例行保守治疗，成功28例，成功率为87.5%。因此在小儿外科临床工作中，对消化道异物的治疗，应联系具体病例情况，合理选择治疗方案。当然，对那些异物可能已经引起消化道穿孔病例，则不宜采用内镜取出与保守观察方法，另外，对一些估计不能通过消化道狭窄部位的即上下不能取出或排出的异物，或者嵌顿消化管道时间较长已有明显并发症者，应积极外科手术治疗，不必勉强用内镜试取，更不能盲目保守观察治疗。对异物接近重要器官，如大血管，内镜试取要特别慎重，准备好抢救器械及药物，随时手术补救。应用内镜配合外科手术有成功报道［6］，术中运用内镜联合操作可以有减低手术难度，避免一些并发症的发生的作用。例如嵌于食管异物，胃镜取出困难且风险大的，可先利用内镜将异物松解还纳于胃中，这就避免了开胸手术，使手术方法简单化，降低风险。内镜检查明确异物部位（有些X线不能明确诊断的患儿），再行手术治疗，可方便手术操作，缩短手术时间。本组有1例患儿为食管中下段异物，胃镜无法取出，但将异物推下胃腔，再行开腹手术，顺利将异物取出。
3.3内镜治疗消化道异物的并发症与适应证内镜治疗消化道异物虽然优点明显，且疗效显著，但亦有很多不足之处，会出现并发症。常见有下面3个方面:其一，消化道粘膜损伤及出血。锐利、不规则的异物在内镜取出过程中，操作不慎，甚至有时严格遵守操作规程，均可以造成粘膜损伤及出血，甚至大出血、穿孔、损伤周围重要器官等严重并发症。其二，术后吸入性肺炎，常出现在全麻下取异物的小儿，特别操作时间长时发生率高，由于较大异物堵塞食管或胃出口处，术前虽然禁食，但胃排空困难，有时甚至经积极负压吸引减压也不易吸出胃内容物，因此，在诊疗过程中可以因呕吐而出现呕吐物被气管误吸，导致窒息及吸入性肺炎，一旦发生或疑似，需紧急处理，密切观察。其三，内镜取异物毕竟是技术比较复杂的操作，特别是异物在重要器官旁，如大血管等时，如处理不当，出现严重并发症也是极为凶险的。因此，术前应严格掌握适应证，对于食管异物尤应重视，国内外均有内镜取异物手术时出现食管穿孔，大动脉食管瘘，大出血死亡的报道，其次内镜手术设备较为复杂，昂贵，术中对术者、助手要求较高，要求有较丰富的内镜操作经验，娴熟的技术。需要术者、助手、患儿密切配合，随时改变体位、角度，充分暴露异物，使其适合内镜配件的角度，使操作顺利进行。这是患儿很难具备的，多数须做静脉全身麻醉后方可施行，这也存在麻醉意外的可能。操作时一定要有信心和耐心，动作轻柔，切忌不顺利时，盲目粗暴施行。术后常规留院观察，特别是疑有并发症者，必须密切观察治疗。
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作者单位:
1 529153广东江门，江门市新会区双水医院
2 529000广东江门，江门市人民医院
（编辑:文静）