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低分子肝素和普通肝素治疗急性肺栓塞疗效研究
李大刚 许新毅 孙钦成
【摘要】目的 比较低分子肝素和普通肝素治疗急性非大面积肺栓塞的疗效。方法 30例肺栓塞患者随机分为两组，低分子肝素组（A组）给予低分子肝素和华法令抗凝，肝素组（B组）给予普通肝素和华法令抗凝，比较治疗前后血气分析、呼吸、心率、D-二聚体、纤维蛋白原、肺动脉压、肺通气/灌注扫描结果。结果 每组患者观察指标治疗前后差异有显著性，两组间治疗效果差异无显著性。结论 低分子肝素和普通肝素治疗急性肺栓塞效果相同，且使用方便。
【关键词】肺栓塞;低分子肝素;普通肝素;疗效
Study the effect of low molecular weight heparin and unfractionated heparin treatment on acute pulmonary embolism
LI Da-gang，XU Xin-yi，SUN Qin-cheng.The Respiratory Department of Linyi City Hospital，Linyi276000，China
【Abstract】 Objective To compare the effect of low molecular weight heparin（LMWH）and heparin sodium（SH）on treating acute pulmonary embolism.Methods 30cases were divided into two groups randomly.There were no dif-ferences about sex，age，risk factors in two groups.The LMWH group was treated with LMWH and warfarin sodium，the SH group was treated with SH and warfarin.Respirary rate，heart rate，partial pressure of oxygen in artery，partial pres-sure of carbon dioxide in artery，fibrinogen，d-dimer，pulmonary artery pressure，pulmonary ventilation/perfusion were measured before and after treatment.Results As compared with pre-treatment in each group，there was significant improvement in each item，there was no significant difference between two groups.Conclusion LMWH is as effectiveas SH on treating pulmonary embolism，and used more conveniently.
【Key words】 low molecular weight heparin;unfractionated heparin;pulmonary embolism therapeutic;effect
急性肺血栓栓塞症（Acute Pulmonary Thrombo embolism，PTE）简称急性肺栓塞，临床并不少见，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压，但住院病死率却高达25%～30%［1］，严重威胁患者的生命。溶栓及抗凝治疗是治疗PTE最有效的措施，早期治疗可以减少致残率、致死率，改善预后。我们用低分子肝素和普通肝素治疗非大面积肺栓塞，比较它们的疗效，以指导临床用药。
1对象与方法
1.1病例选择我院自2002年5月～2005年4月诊断为急性非大面积肺栓塞患者30例，低分子肝素组15例，其中男11例，女4例，年龄18～75岁，平均年龄（50±12）岁，原发疾病包括下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞性肺疾病2例，下肢静脉曲张3例，下肢外伤2例，肺癌1例，结肠癌术后1例，肥胖1例;普通肝素组15例，男10例，女5例，年龄22～73岁，平均年龄（52±14）岁。原发疾病包括下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞性肺疾病2例，下肢静脉曲张2例，下肢外伤2例，乳腺癌1例，冠心病1例，1例无基础疾病。PTE诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》［2］。
1.2给药方法低分子肝素组的具体方法:低分子肝素0.1ml/kg，皮下注射，每12h1次。24～48h后加用华法令，初始剂量每天3～5mg，至少重叠3～5天，连续2次复查PT，INR达到2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5～2.5倍时，停用低分子肝素，单纯用华法令，总疗程3个月。普通肝素的具体方法:普通肝素首剂80IU/kg静脉注射，然后按18IU/（kg·h）静脉泵入，4～6h复查APTT，根据APTT值调整剂量，APTT达到对照值的1.5～2.5倍时用华法令，连续2次PT的INR达到2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5～2.5倍时停用普通肝素，单纯用华法令。用法及疗程同低分子肝素组。
1.3疗效判定两组患者在抗凝前及抗凝后14天分别观察呼吸频率、心率、血气分析、纤维蛋白原、D-二聚体、肺动脉压、双肺通气/灌注扫描结果，进行疗效评价，同时观察副作用。
1.4统计学处理计量资料用平均数±标准差（ˉx±s）表示，均数比较用t检验。
2结果
2.1治疗结果30例非大面积肺栓塞患者经低分子肝素或普通肝素抗凝后，呼吸、心率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、纤维蛋白原、D-二聚体、肺动脉压、双肺通气/灌注扫描示缺损肺段数等临床指标在治疗前后都有显著差别，两组间差别无显著性。结果见表1、表2。
表1两组患者抗凝前后临床指标变化（略）
注:治疗前后比较，*P<0.05
表2二组患者抗凝前后临床指标变化（略）
注:治疗前后比较，*P<0.05
2.2副作用低分子肝素组1例发生鼻出血，发生率为6.7%，肝素组1例发生鼻出血，1例牙龈出血，发生率13.4%。
3讨论
肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理和临床特征。近几年随着临床医师诊断意识的提高，检出率不断增加，肺栓塞发病率高，病死率亦高，目前已成为重要的保健问题。抗凝治疗是非大面积急性肺栓塞的基本治疗方案，有效的治疗可以明显改善预后。普通肝素和低分子肝素是最常用的抗凝药物，普通肝素应用比较成熟。低分子肝素应用时间不长，但逐渐增多，其疗效尚有争议，Dolovich等［3］通过荟萃分析，得出低分子肝素治疗肺栓塞和普通肝素一样有效，也有学者对低分子肝素的疗效提出质疑。本研究表明低分子肝素和普通肝素两组患者治疗前后呼吸次数、脉搏下降，动脉血氧分压增加，纤维蛋白原、D-二聚体下降，肺动脉压降低，肺缺损肺段数减少，但组间差异无统计学意义，表明低分子肝素和普通肝素疗效相当。
低分子肝素是普通肝素的短链剂，糖单位数目少于18个，不能灭活因子Ⅱa，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，仅保留抗凝血因子Ⅹa的作用，与普通肝素相比，具有灭活Ⅹa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点［4～6］。另外，低分子肝素与血浆蛋白结合较少，所以生物利用度高，血浆清除缓慢，半衰期为普通肝素的2～4倍，而普通肝素与多种血浆蛋白结合后抗凝活性和生物利用度都有所降低。生物利用度高和半衰期长是低分子肝素相对于普通肝素的优点。
低分子肝素和普通肝素治疗肺栓塞疗效确切，但有一定副作用，较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率会比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制Ⅹa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，出血和血小板减少相对少见。本研究显示两组患者无一例血小板减少，肝素组轻度出血高于低分子肝素组，但两者差异是否有统计学意义，有待扩大样本进一步研究。
总之，低分子肝素和普通肝素均为有效的非大面积急性肺栓塞抗凝药物，但低分子肝素副作用少，一般不需监测凝血指标，使用安全、方便，值得临床推广。
=【参考文献】
1 Anderson FA Jr，Wheeler HB，Goldberg RJ，et al.A population-based perspective of the hosptial incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.The Worcester DVT study.Arch Intern Med，1991，151:933-938.
2何建国，程显声.肺栓塞诊断与治疗的进展.中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）:563-565.
3 Dolovich L R，Ginsberg J S，Douketis J D，et al.A meta-analysis com-paring low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism.Arch Intern Med，2000，160（2）:181-188.
4王廷瑞，王振才，李晓.低分子肝素的药理特性及临床应用.临床荟萃，2000，15（18）:855-857.
5曹苹.低分子肝素的抗凝和抗血栓作用.中国医院药学杂志，2001，21（5）:289-291.
6殷琦，胡欣，刘蔷，等.低分子肝素注射液人体药代动力学研究，中国临床药理学杂志，2001，17（1）:68-71.
作者单位:
1 276000山东临沂，临沂市人民医院呼吸科
2 276003山东临沂，临沂市河东区人民医院内科
（编辑:悦铭）