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【摘要】目的 研究肝硬化患者消化性溃疡的临床特点，探讨小剂量普萘洛尔对肝源性溃疡愈合的影响。方法 肝源性溃疡60例，观察其溃疡部位、合并出血率及溃疡愈合等特点。随机分为治疗组（A组）30例，用普萘洛尔+奥美拉唑口服治疗;对照组（B组）30例，用奥美拉唑+维生素B6口服治疗。同期选择单纯性消化性溃疡30例，作为对照2组（C组），治疗方法与B组相同。结果 肝源性溃疡部位以胃溃疡居多，合并出血率高，较对照C组差异有显著性（P<0.01）。普萘洛尔可明显提高肝源性溃疡愈合率，与B组对照差异有显著性（P<0.05）。结论 肝源性溃疡难以治愈且易合并出血，门静脉高压可能从中发挥作用，小剂量普萘洛尔有助于肝源性溃疡愈合。
【关键词】肝硬化;肝源性溃疡;门静脉高压;普萘洛尔
The curative effect analysis of omeprazole combine with prapanolol therapy for hepatogenic ulcer
ZHANGYu-min.Punan Hospital.Pudong NewArea，Shanghai200125，China.
【Abstract】 Objective To study the clinical characters of hepatogenic ulcer occurred in cirrhosis patients and to e-valuate the curative effect of prapanolol on these patients.Methods 60cases of hepatic ulcer were randomly divided into two groups，group A（30cases）were treated with prapanolol and omeprazole;group B were treated with omepra-zole and vitamin B 6 .We also had30cases of simple peptic ulcer as controls which were treated in the same way of group B.Results Most cases of hepatogenic ulcer were gastric ulcer.Its hemorrhage rate was much higher comparing with group C，group A had the obvious difference（P<0.01）and increased effective rate of hepatogenic ulcer healed than group B（P<0.05）.Conclusion Hepatogenic ulcer was difficult to treat.Its hemorrhage rate was much higherdue to portal hypertension and small dose of prapanolol is helpful to heal for hepatogenic ulcer.
【Key words】 hepatic cirrhosis;hepatogenic ulcer;portal hypertension;prapanolol
肝源性溃疡（hepatogenic ulcer，HU）是指在肝硬化门脉高压的基础上发生的消化性溃疡，属于难治性溃疡之一。肝源性溃疡出血是肝硬化门脉高压非食管胃底静脉曲张破裂的原因之一，临床上易被误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。为了探讨HU的临床特点和治疗方法，我们在1999年12月～2004年6月对肝源性溃疡60例进行了研究。
1对象与方法
1.1病例选择消化科病房确诊肝源性溃疡60例，其中男46例，女14例，年龄23～75岁，平均（42.75±11.80）岁。肝硬化按1995年（北京）全国传染病寄生虫病学术会议修订标准。其病因依次为:肝炎后肝硬化51例，酒精性肝硬化4例，血吸虫性肝硬化5例，肝功能Child分级:A级38例，B级22例。随机分为治疗组（A组）30例，对照组（B组）30例。两组间年龄、性别、合并出血率及肝硬化病程和Child分级均有可比性。同时期选单纯性消化性溃疡30例作为对照2组（C组），平均年龄（33.82±10.80）岁，全部病例均在24～72h内胃镜确诊，溃疡均为A1期，所有受检对象在行胃镜检查前2个月未使用抗生素、NSAID类药物，铋剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。对肝硬化ChildC级和心脏病或并心律失常病例剔除不入统计。
1.2治疗方法A组:奥美拉唑20mg每日一次口服，普萘洛尔10mg，每日3次口服，其中可适当调整普萘洛尔剂量，使心率下降25%为准，但最低心率不低于60次/min，B组、C组为奥美拉唑20mg每日一次口服，加维生素B610mg每日3次口服。治疗时间均4周为一疗程。疗程结束后复查胃镜。合并出血者给予止血治疗，至大便隐血试验阴性后重新进入上述试验。
1.3疗效标准分愈合、有效（溃疡面积缩小1/2以上）、无效（溃疡面积缩小<1/2或无变化），愈合加有效为总有效率。
1.4统计学分析采用χ2检验和t检验。
2结果
2.1溃疡愈合情况治疗后A组愈合20例，有效5例，总有效率83.3%;B组愈合10例，有效7例，总有效率56.7%;C组愈合18例，有效6例，总有效率80.0%。A组、C组总有效率明显高于B组，经统计学处理差异有显著性（P<0.05）。
2.2溃疡部位及特点肝源性溃疡以胃溃疡居多，且多发性溃疡明显高于单纯性消化性溃疡，A组合并出血15例，出血率为50.0%;B组合并出血6例，出血率为20.0%;C组合并出血7例，出血率为23.3%。肝源性溃疡合并出血率明显高于单纯性消化性溃疡，差异有显著性（P<0.05），见表1。
表1三组溃疡部位、出血率及治疗效果（略）
注:其中A组和C组总有效率与B组相比差异有显著性（P<0.05）
3讨论
肝源性溃疡并不罕见，发病率要比正常人群消化性溃疡发病率高2～3倍，国内文献报道为10.8%～23.8%，其发病机制尚不十分清楚，除了公认的胃酸、胃蛋白酶、胆汁和Hp外可能与下列因素有关:（1）门静脉高压致门静脉淤血。门脉高压时胃壁毛细血管血流增加可达78%～100%，粘膜下动、静脉短路使组织充血水肿，但粘膜层血流减少。氧及营养物质运送到粘膜的时间延长，二氧化碳及其代谢产物不能及时排除，影响粘膜的分泌和HCO3-的生成、前列腺素合成及能量代谢障碍，继而发生变性、坏死及脱落形成溃疡［1］。同时门静脉淤血还大大削弱了粘膜防御因子的作用，增加了对酸、胃蛋白酶、胆汁、酒精等攻击因子的敏感性［2］。（2）肝功能减退促使胃液分泌物（胃泌素、组织胺、5-羟色胺等）灭活减少使胃酸分泌亢进和易形成肠源性内毒素血症。内毒素是内皮素-1分泌增加的主要因素。内皮素-1升高不仅使组织缺血，而且造成进一步门脉高压和循环高动力状态，加剧门静脉淤血形成的恶性循环使粘膜糜烂形成溃疡［3］。（3）低蛋白血症，维生素A生成减少，导致胃十二指肠营养障碍，使粘膜上皮的抵抗力降低［4］。以上诸因素可能导致了肝硬化患者消化性溃疡发生率明显增高，且多发性胃溃疡发病率高和常伴以糜烂性胃炎及易出血等特点。所以用治疗消化性溃疡的方法处理存在门静脉高压因素的肝源性溃疡难以治愈。
本研究在抑酸基础上合用小剂量普萘洛尔治疗肝源性溃疡，其愈合率和总有效率明显优于不并用普萘洛尔组，而与C组相比差异无显著性（P>0.05），进一步证明了肝源性溃疡的形成和难以治愈可能有门脉高压因素在其中发挥作用。普萘洛尔可阻滞心脏β受体，减慢心率，降低心输出量及内脏血量，从而影响门静脉血流降低门静脉压力，阻滞血管壁的β2受体使α受体兴奋性增高，内脏循环阻力增高使肠血流量减少导致门静脉压力下降，达到改善门静脉高压患者胃粘膜的淤血状态［5］。
肝源性溃疡的病因虽然与消化性溃疡不尽相同，但是胃酸仍是一个重要的发病原因，更重要的是肝硬化患者胃粘膜的淤血是胃粘膜对攻击因素易感性增加的主要原因。由于胃粘膜的防御功能的破坏，使H+回渗增多，而且大量潴留于粘膜，引起局部活性物质的释放，从而启动胃粘膜损害的病理过程。奥美拉唑为质子泵抑制剂，选择性地抑制壁细胞分泌小管上的H+-K+-ATP酶，使胃酸分泌的最终步骤受阻，从而阻断胃酸分泌。奥美拉唑治疗消化性溃疡具有疗程短、愈合率高等优点，与普萘洛尔合用是治疗肝源性溃疡的有效方法［6］。
【参考文献】
1梁扩寰.门脉高压性上消化道出血.中国实用内科杂志，1998，18（1）:10-11.
2寇学彬.门脉高压性胃粘膜病变及消化性溃疡.新消化病杂志，1996，4（3）:172.
3冯永毅，张万岱，赵世良.肝源性溃疡与临床.临床肝胆病杂志，1998，14（7）:101-103.
4曾国顺.肝源性溃疡与单纯消化性溃疡临床对照研究.中华新医学，2002，3（2）:124-125.
5 Siringo S，Bolondi L，Piscaglia F，et al.Peptic ulcer in patients with liv-er cirrhosis:a retrospective endoscopic and clinical study.Ital J Gas-troenterol Hepatol，1997，29（1）:62-68.
6 Panes J，Bordes J，Pique J，et al.Effects of prapanolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy.Hep-atology，1993，17:213.
作者单位:200125上海，上海浦东新区浦南医院
（编辑:秋实）