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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒护理体会。 方法 我院自2002年1月～2005年1月共收治急性有机磷农药中毒（AOIP）患者129例，进行急救时要采取快速有效的急救措施，首先要及时诊断，然后彻底清除毒物，解毒物治疗，同时对症支持治疗。 结果 成功122例，死亡7例，抢救成功率94.57%。 结论 要强调心理护理，熟练掌握洗胃技术，合理应用阿托品，加强对IMS的认识与护理，重视恢复期护理工作。
【关键词】 有机磷;急救;护理
有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，目前使用的种类较多，如:甲拌磷（3911）、内吸磷（1059、E1059）、对硫磷（1605、E605）、敌敌畏（DDV）、乐果、敌百虫等 ［1］ 。有机磷可经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道侵入人体，引起中毒。可因管理不当，使用不慎、防护不好，或因自杀而引起中毒。有机磷酸酯进入机体后，其磷酸根与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱蓄积，产生一系列中毒症状。急性有机磷农药中毒（AOIP）病情发展迅速，病死率极高，患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡，近年来对其毒理有了深入认识，因此对护理予以改进十分必要。我院自2002年1月～2005年1月共收治急性有机磷农药中毒（AOIP）患者129例，现将抢救治疗和护理过程中护理体会报告如下。
1 临床资料
我院自2002年1月～2005年1月共收治急性有机磷农药中毒（AOIP）患者129例，经积极抢救，成功122例，死亡7例。其中男32例，女97例，年龄18～72岁，平均年龄27岁。根据急性有机磷农药中毒诊断程度分级标准 ［2］ ，重度中毒23例，中度中毒71例，轻度中毒35例。中毒时间为20min～5天。全血胆碱酯酶活力测定0%～70%。
2 抢救措施
2.1 及时诊断 通过询问陪送的亲友或根据患者的呕吐物和病人呼出气体的特殊气味，诊断往往不难，但要进一步了解农药的种类、服下的剂量及时间或接触农药的方式，并要了解中毒前的情绪状态。同时密切观察患者的生命体征、瞳孔、神志、皮肤湿度、肌肉紧张度等情况，判断中毒程度。
2.2 彻底清除毒物 皮肤污染者应去除受污染的衣物，可用肥皂水或清水反复洗擦皮肤，但不能用热水及乙醇，以免加速毒物吸收。眼睛污染者，先用生理盐水冲洗，再以1%阿托品溶液滴眼。头发污染者，应剃光头发。对口服中毒病人应尽快催吐、洗胃。在洗胃的同时，尽快地建立可靠的静脉通道。洗胃结束后，经胃管注入50%硫酸镁或硫酸钠50～100ml导泻，但呼吸抑制或深昏迷患者禁用。对于无法插入胃管或胃管易于堵塞的患者，经过慎重考虑，经患者家属同意并且能够签名为证，可做胃造瘘洗胃。昏迷的患者需同时进行气管插管，以防洗胃液由口涌出进入气管。
2.3 解毒物治疗 在充分洗胃后，按医嘱使用阿托品和胆碱酯酶复活剂，轻度中毒患者每30～60min静脉注射阿托品1～2mg，中度中毒患者每15～30min静脉注射5～10mg，重度中毒患者每5～10min静脉注射10～20mg，严密观察是否达到“阿托品化”如瞳孔放大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，支气管分泌物减少，肺水肿减轻，肺部罗音减少或消失，心率加快至120次/min左右等。阿托品化后用1～2mg为维持剂量，根据患者情况，2～6h维持1次 ［3］ 。严密观察生命体征的变化并全面细致地记录，体温39℃以上、心率160次/min要注意阿托品过量中毒的可能，应减少或停用阿托品。同时早期应用胆碱酯酶复活剂，如碘解磷定、氯磷定，使胆碱酯酶恢复活性，随时检测胆碱酯酶活力，大于50%时，可停用胆碱酯酶复活剂。
2.4 对症支持治疗 （1）防治窒息和肺部感染，昏迷患者因吞咽动作消失，呕吐物有随时进入呼吸道的可能，洗胃时也容易使液体反流入肺，造成窒息或发生肺部感染，因此，使患者侧卧或平卧头偏向一侧，备好吸痰器、气管插管等用物，并可适当应用抗生素，防治肺炎的发生。（2）防治呼吸衰竭。胆碱酯酶活力下降，造成肌肉麻痹，引起周围性呼吸衰竭，出现紫绀、呼吸浅促或不协调、动脉血氧分压小于60mmHg时，应及时进行气管插管，呼吸机辅助通气。（3）防治多脏器功能衰竭和心率失常，注意观察尿量的变化和大便情况，密切监护心律、血压、末梢循环状况，一旦出现异常，要及时向医生汇报，以便处理。（4）防治电解质紊乱和酸碱平衡失调。病人因中毒而发生呼吸困难，可发生呼吸性酸中毒，吸氧可改善机体特别是脑组织的缺氧状况。
3 护理体会
3.1 强调心理护理 大多有机磷口服中毒的患者多数有明显的自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，极不配合抢救与治疗，否认病史。作为护理人员要有高度的责任心和人道主义精神，对患者要同情理解，不歧视，同时要与患者家属取得联系，从劝慰、劝导、劝勉“三劝”着手，帮助患者树立人生信念，保持良好的身心状态，鼓励其积极配合治疗。了解和掌握病人的心理状态，具体情况具体处理，使患者对生活树立信心，自尊、自强、自爱，防止其再次自杀，促进早日康复。
3.2 熟练掌握洗胃技术，减少机体的吸收，争取时间，加快毒物的排除，是抢救中的关键措施之一 经消化道中毒者应立即洗胃，我们体会应不受服用量及时间的限制。及时安置胃管，尽量争取经鼻插放以便固定，注意头颈的位置，尽可能前倾而使胃管顺利插入，并将头转向一侧。应选用管径较大的胃管，减少堵塞的可能并利于液体的进出。用32℃碳酸氢钠（敌百虫中毒者忌用）或温开水或生理盐水反复彻底清洗，每次入液量约300～500ml，洗胃的液体一般为10～20L左右，应以洗出液无色、无味为基本原则。洗胃时应先吸后灌，尽可能先把胃内容物吸出后再灌洗，使用洗胃机洗胃时也要注意。在洗胃时要注意病情变化，随时注意病人的瞳孔、心跳、呼吸等生命指征的改变。
3.3 阿托品的应用 阿托品应早期、足量、间断静脉给药，但其用量易受多种因素影响，需灵活掌握，所用剂量即能达到阿托品化，又不会造成中毒。阿托品化观察时要求细致认真，我们在有机磷中毒的护理工作中体会到瞳孔散大、心率加快、面色潮红、皮肤干燥等症状要因人而异，不能千篇一律，否则会延误病情。如心率加快至120次/min左右是判断阿托品化的指征，但当患者伴有持续高热并持续多日时，要考虑到机体的生理状态。阿托品化要求口干、皮肤无汗，但在炎热的夏季坚持皮肤长期无汗必将影响患者热量释放，导致高热。另外，阿托品应用早期可使肺部罗音减少或消失，但若观察到肺部罗音重新出现或持续存在时，要考虑到肺水肿的发生，不要轻易加大阿托品用量。
3.4 加强对IMS的认识与护理 IMS是一种发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前（在病程的1～3天）发生，以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。其发病机理尚不清楚，可能与毒物与毒物中溶剂有关 ［4］ 。IMS一旦发生，多数患者需要接受一段时间的呼吸支持方能渡过中毒危险期。由于此类呼吸衰竭通常在5～7天内恢复，具有时间自限性，因此一般采用经口气管插管与呼吸机连接。阿托品的使用，使此类患者的气道分泌物受到抑制，机械通气过程中的湿化在此类患者中显得尤为重要 ［5］ 。
呼吸衰竭是有机磷中毒致死的首要原因，IMS的出现为护理工作提出了新的内容和课题。我们的工作体会是:要强调早期对颅神经支配肌群的密切观察;有效给氧;人工呼吸是急救成功的先决条件，它为救治赢得了时间，自主呼吸常在半日后才能恢复，故人工呼吸的护理工作又是次起护理的重点。我们在接治重度有机磷农药中毒病人时鼻导管吸氧作为常规。
3.5 重视恢复期护理工作 恢复期的临床观察同样重要，要认真仔细，以便及早发现先兆症状的出现发生反跳的病人，反跳前都有异常的表现，如精神萎靡、胸闷憋气、出汗流涎、脸色由红转白、瞳孔变小、肌肉震颤等。在我们的就治经验中，氧化乐果是出现病情反复几率最高的一种，多在病情好转后重新出现农药中毒症状并加重，病情突然急剧恶化，经再一次阿托品化疗效不大满意。反跳的原因多与中毒源清除不彻底，阿托品用量不够或过量，大剂量快速输液，并发症纠治不当，对病情反复先兆认识不清等有关，故在护理工作中要把工作做细，避免反跳的发生。
【参考文献】
1 林菊音.中华护理全书.第二版.南昌:江西科学技术出版社，1994，504.
2 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1997，672-674.
3 张建，余金垣.急性有机磷中毒的解毒治疗进展.中华预防医学杂志，1999，33（4）:248.
4 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1997，36（11）:785.
5 郭永兰.急性有机磷中毒护理应注意的问题.实用护理杂志，2001，17（6）:18.
作者单位:641400四川省简阳市人民医院 （编辑:李 弋）