点击显示 收起
【摘要】 目的 总结早期无创机械通气治疗COPD的护理。 方法 在治疗过程中做好心理护理、病情观察、加强气道管理、并发症的处理。 结果 通气治疗后17例患者的临床症状改善，治疗前后PaO 2 、PaCO 2 、SPO 2 差异有显著性（P<0.01）。 结论 应用无创机械通气治疗COPD，熟练掌握护理操作，确保有效通气，改善低氧血症和CO 2 潴留有明显效果。
【关键词】 无创机械通气;COPD;护理
早期无创机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的一种手段。本科于2003年9月～2004年9月对28例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗的同时，予无创鼻面罩下机械通气治疗，现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 28例均系COPD患者，其诊断标准及分级标准等符合2002年中华医学会呼吸病学分会规定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。男17例，女11例，年龄59～83岁，平均70.4岁，有慢性支气管炎病史10年5例，10～15年21例，15年以上2例。按COPD分级为Ⅰ级4例，ⅡA级16例，ⅡB级8例。有2型糖尿病8例，冠心病心功能Ⅲ～Ⅳ级7例，原发性高血压3级6例，中重度营养不良4例。
1.2 治疗方法 均予抗感染，解痉平喘，应用糖皮质激素，祛痰，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善心脑肾等重要脏器功能。无创机械通气用BIPAP Synchrony S/T型呼吸机（美国伟康公司生产）。经鼻面罩正压通气，选用合适头带固定鼻面罩连接呼吸机，根据病情，血气分析结果设置呼吸机参数:通气模式用S/T IPAP12～25cmH 2 O，VT350～550ml，EPAP3～6cmH 2 O，有二氧化碳潴留PaCO 2 >70mmHg者可适当增加IPAP1～2CmH 2 O，减少EPAP，一般IPAP>30CmH 2 O，呼吸频率16～20次/min，氧流量3～8L/min，监测神志、RR、SpO 2 、HR、BP和血气分析，观察腹胀情况。
2 结果
无创鼻面罩机械通气后观察3h，28例呼吸困难缓解，呼吸频率（20±3.2）次/min，心率为100次/min以下，8例意识由嗜睡转清楚，血气分析结果见表1。
表1 无创机械通气治疗前后血气分析结果 （略）
治疗3天后，17例临床症状好转，血气分析pH7.41±0.15，PaO 2 8.75±2.41（kPa），PaCO 2 4.36±1.36（kPa），SpO 2 0.942±0.05，转呼吸科继续治疗。11例又出现嗜睡或烦躁，呼吸浅促，胸片提示肺部感染加重，立即予经鼻气管插管行有创机械通气。
3 护理
3.1 治疗前的护理
3.1.1 心理护理 向神志清楚患者介绍无创呼吸机治疗的目的，教会人机配合的方法及注意事项等解除患者的恐惧心理，接受BIPAP呼吸机治疗的思想准备。指导患者在使用无创鼻面罩下机械通气时以腹式呼吸为主，尽量保持闭口，保证人机协调。
3.1.2 正确佩戴鼻面罩 选择大小合适的鼻面罩，观察鼻面罩有无漏气及固定带松紧度。观察患者不适情况及脸面部是否出现压伤、皮肤溃烂 ［1］ 。饭后停用呼吸机治疗30～60min，防止呕吐、误吸入气管。鼻面罩固定后能平移1cm，固定带以能放入1手指为合适。
3.2 治疗后的护理
3.2.1 严密监测 除了严密临测生命体征、神志、尿量、血气等变化外，注意观察人机适应性、协调性、患者呼吸深浅度、幅度和频率，根据血气结果、HR、SpO 2 变化及时调整参数。夜间应特别注意观察意识、自主咳痰能力、咳痰量、性质及腹胀情况，必要时复查血气。本组中有5例在治疗中夜间表现为烦躁、嗜睡、反应差、心率增快，SpO 2 在88%～90%，即给予复查血气pH<7.20、PaCO 2 >80mmHg，即刻配合医生在床边行鼻插管行有创机械通气治疗。
3.2.2 保持呼吸道通畅 患者可取半卧位、坐位、平卧位，保持头、颈、肩在同一轴线上 ［2］ ，使气道通畅。在治疗前及治疗过程中协助患者翻身拍背，每2h1次，鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，注意气道的湿化，痰液量、性质、粘稠度，监督患者饮水量在1000ml/d左右，必要时遵医嘱药物雾化稀释痰液。
3.2.3 并发症的观察与护理 主要是胃胀气、漏气和局部皮肤损伤。本组中有6例因胃胀气明显，给予胃管接引流袋后好转。本组有3例患者出现鼻甲处皮肤破溃，及时用金霉素眼膏外涂，外盖一层薄纱布，避免直接与皮肤接触，4天后好转。
4 小结
慢性阻塞性肺疾病是主要以呼气气流受限为基本特征的一种疾病，常有慢性支气管炎反复发作或长期吸烟等病史，易受气候变化影响，有害微粒、气体的吸入或呼吸道感染时，导致气道粘膜充血、水肿、分泌粘液增多及支气管痉挛，使COPD急性加重，临床表现常有呼吸浅促，呼气性呼吸困难，烦躁不安或嗜睡。因此在COPD加重期及时缓解呼吸肌疲劳是防止呼吸衰竭发生和加重所必需的。早期无创机械通气应用既可以通过合适的正压通气帮助克服气道阻力，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳，又可以通过增加肺泡通气量，减少二氧化碳潴留，改善缺氧，有利于心、脑、肾脏等重要脏器功能的改善 ［3］ 。其中11例患者治疗中又出现气促、嗜睡、心率增快、SpO 2 下降，于经鼻插管行有创机械通气治疗。分析原因有:（1）呼吸道感染加重。COPD患者免疫功能差，多次慢性支气管炎反复发作，应用过多种抗生素，容易出现肺部感染。（2）无创机械通气，系正压辅助通气，不利于自主咳痰、排痰，若治疗中气道湿化、加温不足，易导致痰液粘稠，坠积于气道，造成局限性肺不张，继发感染。（3）存在基础病变，如糖尿病、冠心病、心功能不全、重度营养不良，COPD加重时缺氧、二氧化碳潴留，易诱发糖代谢紊乱、心力衰竭，使COPD难以控制，多脏器功能不全发生。因此在无创机械通气治疗中，护士必须熟练掌握呼吸机和面罩的连接方法，注意患者的舒适性，使患者乐意接受。严密监测各项临床指标和动脉血气，加强呼吸道管理，以确保有效通气并迅速改善症状和低氧血症，预防并发症，提高疗效。
【参考文献】
1 蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社，2000，210.
2 来颖，李芳.老年慢性阻塞性肺疾病患者应用BIPAP呼吸机辅助治疗的护理.宁夏医学杂志，2002，24（10）:636.
3 俞森祥.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大学出版社，2002，253-254.
作者单位:310006浙江杭州，杭州市第一人民医院危重病医学科
（编辑:悦 铭）