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急性重症胆管炎（ACST）起病紧急，发展迅速，病情多变且凶险，病死率几乎达30%，老年患者由于全身脏器功能减退，合并疾病多，机体代偿能力下降，处理不当或不及时易导致生命危险。我科自1999～2004年共收治符合其诊断的患者63例，我们加强了心理疏导和临床护理，取得了满意效果，现结合临床资料，临床处理及护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例63例患者中，男43例，女20例，年龄65～92岁，平均74.2岁。既往有胆道疾病32例，有胆道手术史8例。
1.2 临床表现 本组病例发病时间最短者1h，最长10天，典型的胆绞痛22例，腹痛且黄疸18例，右上腹不适轻但压痛明显伴反跳痛、肌紧张23例。体温39℃及以上13例，低于36.5℃7例，典型的Charcot三联征患者19例，意识改变4例。白细胞计数大于20×10 9 /L30例。多数患者入院时均未检查肝肾功能。
1.3 合并疾病 63例患者中有各类合并疾病52例，占82.53%，其中以心血管系统和内分泌系统合并症为最多见，共30例，占57.7%，其次呼吸系统疾病8例，肝硬化7例，脑梗塞后遗症3例，前列腺增生症2例，肾功能不全1例，帕金森氏综合征1例。
1.4 处理方式 本组手术共53例，其中以胆囊切除、胆总管探查、T管引流33例，单纯胆总管切开取石，T管引流12例，PTCD和胆囊穿刺引流5例，胆总管切开取石、胆总管成形、胆肠吻合2例，胆总管切开取石、胆囊空肠吻合1例。
2 老年ACST患者心理状况病理生理的特点及护理对策
2.1 恐惧、紧张、心理负担重 老年人患急性梗阻化脓性胆管炎时，由于剧烈的疼痛，限制饮食，常表现为精神萎靡不振、痛苦面容、表情呆滞等;由于不了解疾病或既往有过手术史，缺乏相关医疗知识，多表现为恐惧、求生欲望强烈;有些患者担心会增加子女负担，而弃之而去、置之不理;更有不少病人害怕医疗费用高，会拖累家庭，故紧张、忧郁、烦躁不安;还有一些患者合并高血压、糖尿病、心肺疾病等，对患者的心理护理显得尤为重要。
2.2 生理机能衰退，疾病变化突然 老年人机体生理机能衰退，各器官功能及应急能力下降，而且多有合并疾病，故体征、病理及实验室表现常不一致，急性胆道感染早期多存在G - 杆菌的毒血症状，感染性休克发生率高，一旦出现低血压、精神改变、呼吸循环障碍、腹部表现加重时必须尽早作出判断，密切监测生命体征变化，早期发现休克，及时纠正，适时手术，加强护理，才能早日康复 ［1］ 。术后呼吸系统、心脑血管系统并发症，褥疮等发生率高低与护理密切相关，所以加强床边护理、心理安慰更加重要。
2.3 根据患者疾病特点，采取相应护理措施 针对老年人的这些情况，我们坚持了“三心服务”，即耐心、爱心、精心;加强心理沟通，耐心听取患者的诉说，细致地解释他们的疑问，使患者增强了战胜疾病的信心;视患者如亲友，不厌其烦，态度温和，并允许家属陪护，使患者如同在家的感觉，感受到家的温暖;精心照顾患者，及时发现治疗过程中的异常变化，不断提高护理技术，想方设法减轻患者的痛苦。
3 专科护理体会
3.1 手术前护理 由于该病发展快，应主动积极巡视病房，观察患者的精神、神志等一般情况，如面色、体温、呼吸、心率、尿量等的变化，以便在第一时间得到病情加重的资料，配合医疗组医师耐心向患者家属讲明疾病的严重性、不良转归，希望患方合作，并告知可能需要的治疗费用、患者的饮食控制情况、家属陪护的注意事项等。患者的病情有变化时，迅速通知医生，尽快作出处理意见，同时建立有效的静脉通道，必要时胃肠减压、保留导尿、心电监护观察心电图波形、氧饱和度等，以免耽误抢救。
3.2 手术中的护理 必须严密观察患者生命体征的变化，补液速度不宜过快，一方面补液量要充足，保持有效的灌注，维持生命体征平稳;另一方面，要避免补液引起肺水肿和加重心脏的负担，要及时汇报术中出血量、尿量，进出的液体总量及电解质、血糖、血氧分压等，以便及时纠正，确保手术顺利进行，并尽可能缩短手术时间。
3.3 手术后专科护理要点
3.3.1 密切观察各引流管的情况 急性化脓性胆管炎患者术后常有腹腔引流管、T管、导尿管、胃管等，每日必须多注意观察各管道引流液的性质、数量，避免管道扭曲、折迭、脱落。T管如T管内无胆汁流出，则及时调整体位，必要时可冲洗T管，冲洗时压力不宜过大，冲洗液中常加以灭滴灵或庆大霉素 ［2］ ，并及时汇报主管医师，每日更换引流袋，高热病人我们均做胆汁培养;如T管引流液呈血性，则怀疑有胆道出血，必须严密监测患者生命体征和血红蛋白量，适当使用止血剂;腹腔引流管一般放置48～72h，须及时拔除，以防逆行感染。
3.3.2 并发症的发现及护理 手术后要观察患者的腹痛情况、腹部体征变化，以早期发现胆汁漏、肺部感染、膈下感染等，经常检查患者体温、面色和巩膜颜色，观察有无呃逆、黄疸及消退情况;鼓励患者早下床活动，并帮助患者拍背、翻身、咳痰，预防呼吸道感染机会。尽早拔除导尿管，或进行会阴部清洁，避免尿路感染。及时更换切口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、出血等，对减少切口感染的发生非常必要。
3.3.3 饮食指导 这类病人手术前大多需要禁食，未行胆肠吻合的患者，一般手术后第一天就能进食，恢复饮食可从少量低脂流质开始，循序渐进，逐渐增加半流质，忌脂、高蛋白、高营养，早期不宜含粗纤维，进食期间观察有无腹痛、发热、腹泻等现象;由于T管引力胆汁流失，有些患者会出现低钠血症，故可建议饮食中加适量盐和维生素等，具体可根据每个老人不同情况来选择。随着现代医学模式的转变和世界老龄人口比例的逐渐上升，老年病人的心理问题正引起医学界的重视，而心理护理正是护理工作的重要组成部分，做好老年病人的心理护理是我们义不容辞的职责。我们不仅要有精通的业务技术和丰富的心理学知识，还要有崇高的道德修养和无私的奉献精神，这样才能做好老年病人的心理护理，为老年病人术后的早日康复创造一个良好的医疗、心理和社会环境 ［3］ 。
【参考文献】
1 罗晓念，陈权.老年人肝胆管结石的外科处理.肝胆外科志，2000，8（4）:256.
2 黄志强.重症胆管炎的手术时机.中国普通外科杂志，1997，6（1）:40-41.
3 谢刚敏，刘玉馥，冯正直，等.不同年龄的患者心理护理.现代护理杂志，2003，3（2）:23-25.
作者单位:214000江苏无锡，南京医科大学附属无锡市第一人民医院普外科
（编辑:李 弋）