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【摘要】 目的 探讨老年人粘连性肠梗阻治疗方法。 方法 回顾分析208例老年人粘连性肠梗阻病例手术及非手术治疗。 结果 本组208例均发生于腹腔手术后，主要症状是腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便。行腹部X线平片检查208例均确诊，其中不完全性肠梗阻137例，完全性肠梗阻71例。行非手术治疗59例，手术治疗149例。 结论 老年人粘连性肠梗阻的主要原因是腹部手术，依靠病史、体征及腹部X线摄片检查来诊断。粘连性不全性肠梗阻非手术治疗成功率较高，而完全性肠梗阻或出现绞窄性肠梗阻时应积极手术，掌握手术时机十分重要。
【关键词】 老年人;粘连性肠梗阻;诊断
Treatment taste of adhesive intestinal obstruction in elderly patients（report of208cases）
ZHANG Shuai，YANG Shao-yu，LUO Hong-tu.
General Surgery Dept2，Guangzhou First Municipal People's Hospital，Guangzhou510180，China
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic methods for adhesive intestinal obstruction in elderly pa-tients.Methods The clinical data of208cases of adhesive intestinal obstruction in elderly patients with surgical treat-ment and non-surgical treatment were analyzed.Results 208patients have received abdominal operation.The mainly symptoms were bellyache、abdominal distention、stop relieve fart.208patients have received the examination of abdomi-nal X-ray，all of them have been diagnosed.137cases as incomplete intestinal obstruction，71cases as complete in-testinal obstruction.59cases as non-operative treatment，149cases as operative treatment.Conclusion The main cause of adhesive intestinal obstruction in elderly patients is abdominal operation，diagnose the disease is depend on med-ical history、physical sign and abdominal X-ray.The rate of success is highwhen using non-surgical treatment on incom-plete intestinal obstruction，while complete intestinal obstruction need operation，hold the operation time is very important.
【Key words】 elderly;adhesive intestinal obstruction;diagnosis
粘连性肠梗阻是外科常见急腹症之一，约占肠梗阻总数的50%。近年来，人口呈现老龄化趋势，老年人粘连性肠梗阻发病率逐年上升。因老年人生理、病理有其特征，老年人粘连性肠梗阻的手术时机选择各院存在差异，临床诊断、治疗因其病理演变过程较难判断。正确掌握手术时机，可以减少病人痛苦和某些严重并发症的发生。本院于1998年8月～2004年8月共收治老年人粘连性肠梗阻208例，就其资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组208例中男116例，女92例，年龄52～94岁，均有腹部手术史1～4次，其中不完全性肠梗阻137例，完全性肠梗阻71例。手术原因分别是:急性阑尾炎52例，胃肠穿孔20例，胆管结石28例，消化性溃疡11例，外伤性脾破裂5例，结、直肠癌55例，肠套叠18例，卵巢肿瘤19例。经禁食、补液支持、胃肠减压、灌肠等对症治疗，症状缓解57例，2例死于感染，剩余149例进行手术治疗。本组病例主要临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便、恶心、呕吐等。
1.2 手术治疗 149例中24h内手术34例，48h内手术67例，48～72h内手术28例，72h以后手术20例。
1.2.1 术中情况 术中证实粘连带压迫肠管67例，粘连使肠管成锐角28例，广泛粘连43例，粘连肠管成团11例，其中粘连合并扭转17例，形成内疝14例。
1.2.2 手术方式 对粘连带压迫肠管、肠管成角行粘连松解;合并肠扭转者行手法复位;合并内疝者行疝环松解;肠绞窄病人确实发生肠坏死者行小肠部分切除。对广泛粘连、粘连肠管成团者:27例行粘连松解，浆膜创面予内翻包埋或邻近系膜组织覆盖;11例因粘连紧密，松解困难行局部肠切除;17例因肿瘤复发、腹腔广泛转移，粘连紧密行近远端小肠短路手术或回结肠造瘘。术中腹腔内注入透明质酸钠预防术后再粘连。
1.3 术后情况 术后梗阻症状消失103例，占69.1%;死亡16例，占10.7%，死因为严重肺部感染4例;心功能衰竭5例;MOSF7例;其他合并症:麻痹性肠梗阻16例，经保守治疗后好转;切口感染5例，经清创、换药后治愈;腹腔残余感染3例，经抗炎、支持后治愈。
2 讨论
笔者认为老年人腹部手术后肠粘连多为单纯性和不完全性，一般宜先选用非手术治疗，因手术会增加新的粘连机会，并可能使粘连面积更大，从而增加短肠、再粘连、肠瘘、腹腔内感染等并发症发生的机会。手术治疗的目的是为了解除梗阻，防止肠绞窄的发生，如何使粘连性肠梗阻在发生肠绞窄之前及时手术，这在临床上没有准确的客观指标和可靠的辅助诊断方法。虽然，目前血清磷测定、血清肌酸磷酸激酶（CPR）及其同工酶（CPK-MM和CPK-MB）测定对绞窄性肠梗阻诊断有一定意义 ［1］ ，但对早期绞窄性肠梗阻的诊断意义不大。临床上对早期绞窄性肠梗阻诊断仍然主要依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查等 ［2］ 。对于老年人粘连性肠梗阻我们认为:（1）接诊时如果出现下列情况，说明病情较重或已进入肠绞窄阶段，需要积极采取手术治疗:①腹痛剧烈，发作间隔时间缩短或由阵发性转为持续性，虽经胃肠减压等非手术治疗仍不能缓解。②呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液体。③有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞数增高，腹腔穿刺抽出血性液体。④腹部X线检查发现肠管扩张越来越宽，固定部位有孤立胀大的肠袢或有假肿瘤状阴影。这对老年人尤为有用，因老年人机体反应差，腹膜炎体征可不明显。（2）对于反复发作、间隔时间缩短者，采取适当手术解除梗阻，可明显减少病人的痛苦，提高生存质量。（3）病人确无肠绞窄依据时，可在严密观察的情况下保守治疗，一旦出现肠绞窄依据或者在接诊后正规保守治疗12～24h，症状无缓解，应立即转手术治疗。（4）粘连性肠梗阻由部分性转为完全性者，虽无绞窄依据，也应在肠梗阻症状发生48h内手术。
分析本组病例，发现老年人粘连性肠梗阻多数没有典型临床表现，其中术后16例死亡病例，多数是由于术前没有典型临床表现、体征导致手术时机延误，患者手术时一般情况较差，术后出现严重的并发症。但仍有如下两个特点:（1）腹痛性质由阵发性转为持续性或呈持续性伴阵发性加剧。（2）逐渐出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象 ［3］ 。因此，临床上出现以上两种情况，经胃肠减压等非手术治疗后，腹胀减轻而依然出现持续性腹痛，则宜尽早手术治疗。本组手术治疗的149例中，100例（67.1%）有持续性疼痛伴阵发性加剧并呕吐，81例（54.4%）出现腹膜刺激征，112例（75.2%）腹痛不缓解。
老年人粘连性肠梗阻手术原则为:解除梗阻，保护正常肠管，恢复肠道生理连续性，分离粘连，必要时行毁损肠段切除、短路手术、造瘘等 ［4］ 。老年人有生理、病理的特殊性 ［5］ ，笔者主张在遵循安全、简单、有效地解除梗阻的指导思想下可以更为积极、灵活地处理各类粘连性肠梗阻:（1）对于粘连带压迫肠管及肠管成角行粘连松解;合并扭转行手法复位;合并肠绞窄者，在松解粘连基础上血运不能恢复行肠切除。（2）75岁以下体质尚可的老年病人，如为局灶反复发作的粘连，行肠切除;如为广泛肠粘连反复发作可行近远端肠短路手术，以改善生存质量。（3）对于75岁以上，一般情况较差，预后不佳，反复发作的片状、广泛粘连病人，可能不能耐受肠切除及较长时间肠管分离，行Ⅰ期回结肠造瘘术，Ⅱ期侧侧或端侧吻合术。（4）合并中毒性休克、严重电解质紊乱、MOSF患者，一边积极抗休克，纠正电解质紊乱，改善脏器功能，一边剖腹行肠管减压，去除坏死肠段或肠管旷置，可能是成功救治病人的唯一治疗途径。肠梗阻术毕，向腹腔内倒入右旋糖酐或透明质酸纳，有报道对防止肠梗阻的复发起一定作用。
老年人常合并各种慢性疾病如高血压、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、冠心病、心肌梗死等，可加重肠梗阻的危害、影响肠梗阻的转归。因此这类疾病成为影响老年人粘连肠梗阻治疗的主要因素，笔者认为应采取主副病兼顾、兼治的原则，力求在治疗肠梗阻的同时控制好血压、血糖、避免慢支炎急性发作，对心功能不全者，术中谨防血容量剧烈波动引起心功能衰竭等。
【参考文献】
1 Ellis H.The clinical significance of adhesions:focus on intestinal ob-struction.Eur J Surg，1997，557（1）:5.
2 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）:387.
3 王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择.中国实用外科杂志，2000，20（8）:459.
4 Agresta F，Piazza A，Michelet L，et al.Small bowel obstruction:laparo-scopic approach.Surg Endosc，2000，14（2）:134.
5 马保金等（摘译）.小肠梗阻手术治疗的并发症和死亡率:35年的经验.国外医学，2000，27（5）:319.
作者单位:510180广东广州，广州市第一人民医院普外科二区
（编辑:李 弋）