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我们采用乙酰甲胆碱(methacholine)支气管激发试验测定了60例以慢性咳嗽(大于3周)临床疑诊不典型哮喘患者气道反应，以探讨支气管激发试验对不典型哮喘的诊断价值。发现气道反应性测定对不典型哮喘早期诊断极为重要。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 60例均为不典型哮喘病人，其中男40例，女20例，年龄14～68岁。主要症状为无明显诱因持续或反复咳嗽达两个月以上、既往无呼吸系统病史，基础FEV1.0/FVC≥70%体格检查无阳性体征、X线胸片显示心、肺正常，近期无上呼吸道感染史。全部受试者在受试前2周内未使用皮质激素，48h未使用抗过敏药物，12h内未使用过支气管扩张剂。
1.2 方法 肺功能检测采用德国耶格公司生产的Master Screen肺功能仪测定。耶格肺功能仪能精确控制药物的定量雾化装置在定量喷射式雾化给药装置的基础上辅之以计算机量化控制(由耶格肺功能软件自动完成)。控制雾化时吸气流速约为1L/s。气道高反应性测定步骤：受试者先测3次FEV1.0基础值测量时取其最高值。首先雾化吸入生理盐水同组对照测定FEV1.0、PEF、FVC、MVEF与基础值比较降低小于10%证实对生理盐水无反应。然后用乙酰甲胆碱(日本东京化成工业株式会社生产)0.015mg开始吸入分六步顺次成倍递增至乙酰甲胆碱累积剂量达到0.4mg(程序的最高剂量)，每一浓度吸完后休息2min再测定FEV1.0，当FEV1.0较基础值降低量≥20%时即终止吸入乙酰甲胆碱试验，最后吸入特布他林气雾剂200μg以扩张支气管，15min后再测定FEV1.0、PEF、FVC、MMEF要求FEV1.0改善≥15%。当乙酰甲胆碱累积剂量0.4mg时仍不能激发支气管收缩者停止试验。以引起FEV1.0下降超过20%时的吸入乙酰甲胆碱累积剂量为激发阈值，即PC20FEV1.0＜8mg/ml者为激发试验阳性，提示该患者存在气道高反应性［1］。
1.3 统计学方法 敏感性与反应性测定值用x±s表示，组间比较用t检验。
2 结果
结果在60例患者中，FEV1.0下降超过20%，即PC20 FEV1.0＜8mg/ml激发试验阳性17例(28.3%)，阴性43例(71.7%)，见表1、2。
表1 14例激发试验阳性患者激发前后肺功能对照 (略)
表2 36例激发试验阴性患者激发前后肺功能对照 (略)
3 讨论
气道反应性增高是哮喘慢性非特异性炎症的主要特征，对有可疑哮喘病史而一般肺功能检查正常者，支气管激发试验可作为排除或确定哮喘诊断的常用方法之一。在部分哮喘患者中，大约5%～6%缺乏典型的喘息、哮鸣症状，而以持续不断咳嗽为主要临床表现，此时往往被误诊为支气管炎，上呼吸道感染及冠心病等。也有部分患者出现不明原因的胸闷、但心、肺功能检查无异常发现，被误诊为神经官能症。气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物等刺激所产生的超乎平常的收缩反应，其量化标准之一为激发前后FEV1.0、PEF下降超过20%。本组60例病人中，主要症状为咳嗽、胸闷，其发作或加重常有冷空气或异味刺激。虽然常规肺功能检查正常，且经生理盐水雾化吸入后肺功能指标亦无明显改善，但经过乙酰甲胆碱支气管激发试验后，结果发现有20例激发试验阳性，占观察总人数28.3%。说明用乙酰甲胆碱做激发试验有较好的特异性和敏感性。对气道反应性增高的病人，我们采用吸入激素配合抗过敏及扩张支气管的药物治疗取得良好疗效。乙酰甲胆碱支气管激发试验较组胺支气管激发试验特异性高，且副作用小，无短期不应期。组胺支气管激发试验中出现的副作用以面部潮红、头痛及声嘶为常见［1］。
综上所述，缺乏典型喘息症状的哮喘患者，气道高反应性测定是其主要的诊断依据。乙酰甲胆碱支气管激发试验测定气道反应性不失为诊断不典型哮喘的一种有效手段。特别对那些高度怀疑的哮喘，而常规肺功能检查阴性的咳嗽、胸闷患者，应选择支气管激发试验。通过激发试验，可对不典型哮喘作出早期诊断。咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种类型，以咳嗽为主要症状的发作，常常是早期哮喘的一种表现形式，症状不典型。如无明显喘息或体征。根据《支气管哮喘防治指南》的诊断标准，对这一部分患者，支气管激发试验是必要的检查之一。对于慢性咳嗽的患者，有个人过敏史，或常患有过敏性疾病，如荨麻疹、皮肤湿疹、过敏性鼻炎等，或有哮喘、过敏的家族史，对冷空气、刺激性气味敏感，过敏原皮肤试验阳性，血嗜酸性粒细胞直接计数≥0.14×109/L，怀疑是咳嗽变异型哮喘，尽早行支气管激发试验检查以明确诊断。气道激发试验只是支气管哮喘的诊断辅助手段之一，还要结合临床其他项目比如：症状、体征，除外其他疾病，对于临床表现不典型者，除了激发试验外，还可参考支气管舒张试验和昼夜PEF变异率≥20%。
另外对V-V曲线的质量控制也非常重要，受试者对测试操作的理解和配合程度以及技术员能否正确地指导受试者进行正确的呼吸动作及准确判断受试者是否真正充分吸气和用力呼气［2］。
【参考文献】
1 张清玲，郑劲平.支气管激发试验的研究进展.国外医学·呼吸系统分册，2004，24(1)：30-33.
2 朱蕾，刘又宁，于润江.临床肺功能.北京：人民卫生出版社，2004，63-71.
作者单位：1 272106 山东兖州，兖州铁路医院
2 山东济南，山东大学齐鲁医院呼吸内科(进修医师)
(编辑：海 涛)