硬膜外注射胶原酶治疗椎间盘纤维环破裂髓核突出3600例

　　椎间盘纤维环破裂髓核突出引起腰腿痛是常见病、多发病，目前有上升趋势，严重影响生活及工作 ［1］ 。治疗椎间盘纤维环破裂髓核突出方法很多，近几年我们在监控下，应用硬膜外注射胶原酶治疗椎间盘纤维环破裂髓核突出3600例，并取得了满意的效果。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组3600例，均为本院确诊的椎间盘纤维环破裂髓核突出患者，各个年龄均有，男女不限。

    1.2 治疗方法 治疗前需造影确定穿刺位置，术前均做欧乃派克过敏试验。肌肉注射地西泮10mg ［2］ 。开放静脉通道，治疗前1h滴入5mg地塞米松。

    1.3 注射方法 整个治疗过程中均在具有透视条件的手术室和放射科有监视系统，无菌条件下进行，患者采取侧卧位、半侧卧位。颈椎坐卧位与透视床，腰部尽量后凸，操作定位、穿刺通常采用后外侧进路，使用一次性腰穿麻醉包，术野常规骨科消毒，铺无菌巾，使用22号15cm长双套穿刺针，如同硬膜外造影术，进入椎间孔侧位透视下使针尖到达椎间盘层面的后缘，抽出内针，回吸试验无脑脊液，注入空气无阻力，将硬膜外导管从针芯内导入，用5mg注射器从导管内再注入欧乃派克1ml造影剂呈现硬膜外腔显影像，确认针尖位置在硬膜外腔。点片留样，定位满意后将胶原酶600～1200U溶于4ml注射用水，摇匀溶化，缓慢无压力注入 ［1，3］ 。

    1.4 术后处理 注射治疗后静卧10～20min，如无不适送返病室和观察室，继续卧床休息4～6h，然后允许下床自由活动。术后反应各不相同，一般不需要常规用药和特殊处理，但术后观察十分重要，尤其是在治疗1～2周内，主要目的在于及时发现，处理各种不良反应。观察方法宜术后3天，然后逐周随访至1～2个月，以后随时延长，观察内容着重于过敏和腰痛反应、神经功能变化以及临床演变。

　　2 结果
    
　　2.1 治疗结果 本文报告3600例，有效率在70%～82%，胶原酶治疗椎间盘纤维环破裂髓核突出症有明显疗效，症状改善在注射后2周内，2～6周继续逐渐好转，6～12周趋向稳定。此方法与年龄、性别、发病节段、注射次数无差异。但病程长，椎间盘纤维环破裂髓核突出巨大时疗效较差。椎间盘纤维环破裂髓核突出类型与疗效有关，中央型突出的改善率低，突出游离型无效。用药6周后无效果考虑手术治疗。治疗后下肢痛较腰痛改善明显而迅速，改善率分别为79.8%和69.4%，约半数病例在2周内就感觉下肢轻松，直腿提高度增加，而腰部症状明显好转常常需要2～3个月。下肢症状中，疼痛改善率占90%;浅感觉障碍和肌萎缩的恢复至少需3～6个月，膝、踝反则难以完全恢复。

　　2.2 影像学变化 X线片，胶原酶硬膜外注射后椎间隙发生狭窄改变，注射6周后椎间隙不再继续变窄，而随时间推移可有不同程度的恢复。椎管造影比较，侧位像显示充盈缺损有所改善，这种变化一般6个月～12个月。MRI显示或CT从注射1个月起椎间盘突出组织逐渐缩小，2周组织信号强度减弱，提示内压减少 ［4，5］ 。

　　3 讨论
      
　　用酶溶解病变的椎间盘纤维环破裂髓核突出，加速椎间盘退变，待完全变性时疼痛消除，椎间盘再通过增生纤维化达到稳定。现在认为髓核溶解对椎间盘突出的治疗有降低椎间盘内压、抗炎症作用、免疫效应等多种学说，但大多 倾向于降低椎间盘内压的观点。

    3.1 硬膜外注射胶原酶的作用机制 （1）硬膜外注射主要溶解椎间盘及髓核组织，发挥直接减压作用，椎间盘纤维环破裂脱出髓核中多糖的含量减至正常时的半量，与此相反，胶原明显增加，约占纤维环净重的80%，髓核的52%，表明直接压迫神经产生症状的是胶原组织 ［6］ 。如上所述，胶原酶的作用底物是胶原纤维，硬膜外注射的位置与神经受压是同一个部位，胶原酶可以直接作用于压迫神经的椎间盘突出物，从外层开始溶解纤维环或脱出髓核的胶原组织，使突出物软化，缩小或吸收，减少或解除对神经的挤压。（2）硬膜外注射也有与椎间盘内注射相同的间接减压作用。椎间盘内注射时，约1/4发生酶液从椎间盘内流出进入硬膜外腔，同样，鉴于椎间盘的水化功能，尤其在纤维环或后纵韧带明显破裂时，部分酶液也可渗入到椎间盘内，并激活内源性胶原酶，在椎间盘内发挥溶解作用。

    3.2 硬膜外酶作用的可行性和安全性 硬膜外腔是潜在性腔隙，液体不易流散，加上注射后数小时侧卧固定位，可使酶液聚集局部发挥作用。硬脊膜受细胞层保护，对酶接触不敏感，神经根对此也无功能影响。

    胶原酶硬膜外注射治疗椎间盘纤维环破裂髓核突出，效果突出有效、安全，方法简便，易掌握，保留了椎间盘的生理功能，而且能反复使用，实质上是加速椎间盘退变的一个过程，药液对神经无损伤，无过敏反应 ［7］ ，对在非手术治疗中也是一种最有效方法。
　
　　【参考文献】
   
　　1 刘润田.脊柱外科学.天津:天津科学技术出版社，1987，188-214.

    2 胡有谷.腰椎间盘突出症.第三版.北京:人民卫生出版社，2004，505-520.

    3 孙大全，杭燕南.实用临床麻醉学.北京:中国医药科技出版社，2001，444-451.

    4 高袁桂，蔡有铨，蔡荣副.磁共振成像诊断学.北京:人民军医出版社，1992，221-230.

    5 李果珍，戴建平，王仪生.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1992，657-663.

    6 王希锐.椎间盘突出症的介入治疗.北京:人民军医出版社，2002，23-31.

    7 李家顺，贾连顺.颈椎外科学.上海:上海科技出版社，2004，13-14.  

　　作者单位:054001河北邢台，邢台骨科医院

　　（编辑:宋 冰）