术后早期炎症性肠梗阻的药物治疗

　　腹部手术后早期（2周左右）发生的肠梗阻，称之为术后早期炎症性肠梗阻。在临床上较少见，一般发生率7.9%，对此类病人若不采取积极的综合治疗及措施可危及病人生命。1998年9月～2002年11月我院共发生11例经保守治疗治愈10例。1例在治疗中出现肠绞窄表现转手术治疗，现将治疗体会总结如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，年龄47～76岁，平均59岁。其中十二指肠球部溃疡伴憩室2例，胃溃疡穿孔4例，胃癌穿孔1例，胃窦部癌伴幽门不完全性梗阻3例，回盲部炎性肿块1例。前6例行胃大部切除术，中4例行胃癌根治术，后1例行回盲部肿块切除术，10例均在肛门排气或排便后又出现肛门停止排气排便，呕吐、腹胀，但腹痛程度轻，未见绞窄现象，症状一般出现于术后5～14天，平均8.3天。

    1.2 处理原则 原则上对所有病人均行保守治疗，（1）持续胃肠减压;（2）维持水电解质平衡;（3）营养支持;（4）生长抑素;（5）肾上腺皮质激素;（6）中药大承气汤;（7）抗感染治疗。但如果出现肠绞窄现象应及时通知医生处理。

　　1.3 治疗方法

    1.3.1 胃肠减压 妥善固定，每日检查胶布固定的情况，保持胃肠减压管通畅 ［1］ ，尤其在翻身及整理床单位时，防止脱管，以免增加病人的痛苦，同时向其说明置胃管的重要性，以取得配合。为了防止应激性溃疡的发生，按医嘱用0.9%氯化钠溶液500ml/d，行胃腔冲洗3次/d。认真观察引流液的变化，特别是在激素治疗期间，如引流出淡咖啡色胃液，量超过500～1000ml，应立即通知医生，本组10例中发生2例此并发症，经生长抑素、洛赛克或西咪替丁等处理后症状缓解。正确记录24h引流量。同时应加强口腔护理，以防口腔感染及咽喉部水肿和肺部感染的发生，本组口腔霉菌感染1例，肺部感染1例，咽喉部肿痛2例，用1%～4%碳酸氢钠消毒棉擦洗口腔2次/d，同时用0.9%氯化钠20ml加庆大霉素8万U加地塞米松5mg雾化吸入2次/d，症状改善。

    1.3.2 药物治疗 此类病人的显著特点是胃液量较多，24h多的可达1500～2000ml，其中8例采用施他宁3mg+0.9%氯化钠60ml微泵每12h1次，5ml/h（0.25mg/h）的速度输入，以保证药物在24h均匀进入。本组2例待腹胀减轻后定期向胃管内注入复方大承气汤，并逐渐过渡到口服，以促进肠蠕动，避免永久性粘连的形成，取得了满意的效果。护理时应观察腹部体征的变化，如果腹痛加剧，腹胀明显;有腹膜刺激征，血性胃液应引起注意，及时通知医生停药。

    1.3.3 营养 应做到严格执行中心静脉置管术的措施。置管处每日更换敷料，严格执行无菌操作，观察有无炎症反应，监测体温，防止导管败血症。2例病人深静脉穿刺部位稍红，但体温、白细胞正常，经换药2天后:症状改善不明显，改用外周静脉输入。TPN期间应注意按医嘱做好血、尿、糖等生化监测，配制时注意无菌操作，按一定顺序注入3L袋内混匀。营养液总量在24h内均匀滴人，检查滴数1次/h，观察各项营养指标如皮肤弹性、肌张力、体重，监测血清白蛋白、血常规、血液生化指标的变化，随时向医生提供信息，做好出入量的记录，为补液提供依据。同时密切观察腹部体征、肛门排气情况，听肠鸣音每4h1次，待肛门排气后，无腹胀时，开始逐渐过渡到胃肠内营养，以少食多餐，从少到多，从稀至稠顺序为宜。1例病人肛门刚排气就进豆浆、牛奶，出现腹胀后不敢再进食，故此类病人做好饮食宣教更重要。10例病人在营养治疗期间，未发生较大并发症，营养状况均有不同程度改善。

　　2 结果
    
　　使用生长抑素（8例）及非生长抑素（2例），胃肠减压量，肛门排气时间，从确诊当天开始记录，结果见表1。 

　　表1 肛门开始排气时间 （略）
          
　　全组10例病人得到治愈，治愈时间5～25天，平均13.1天;其中1例1周内治愈，5例2周内治愈，2例3周内治愈，2例4周内治愈。另1例保守治疗5天肠梗阻不缓解，腹痛加剧，胃管内排出咖啡色液1000ml，白细胞>15000个/mm 3 ，而转手术治疗，术中见小肠粘连成角，肠壁高度水肿，部分肠管坏死，行粘连松解小肠部分切除术。术后诊断:绞窄性肠梗阻伴部分肠坏死，后治愈出院。
    
　　3 讨论
    
　　此病病因复杂，与腹腔炎症、有手术病史、手术大、操作时间长、损伤重等有关，既有肠动力障碍因素 ［2］ ，又有机械性因素，但无绞窄性情况。治疗原则上应行保守治疗，因疾病恢复缓慢，故在保守治疗过程中应特别注意保持耐心，细心观察及时了解病情变化，尤其是胃肠减压显得更为重要，通过胃肠减压，排出上消化道内的积液，减轻酸性胃液对胃黏膜的腐蚀作用，减轻吻合口水肿，利于胃肠动力恢复，通过色的观察，便于及时发现并发症。通过胃液量及肛门排气情况的观察，了解药物疗效，指导临床用药，本组8例应用生长抑素后，在有效地降低胃肠液的分泌、促进肠壁血液循环的恢复方面收到了较明显的疗效，缩短了治疗时间。胃肠外营养支持也是十分必要的，患者刚开始因绝对禁食、禁水，如不及时补充液体纠正水电解质平衡及营养支持，就会导致机体水电解质酸碱平衡失调和营养失调。

    此类病人早期都采用完全胃肠外营养 ［3］ ，配合足量的胶体蛋白可迅速逆转机体的负氮平衡，消除肠壁的水肿，促进肠壁的血液循环和炎症消退。为长时间的保守治疗提供保障，故在护理上做好营养护理同样重要。短时间配合中药治疗也能收到较好的疗效，同时也有利于及早发现绞窄性肠梗阻。另外，因治疗时间很长，患者可能产生急躁情绪，做好患者的思想工作很有必要。能否成功治愈，患者的配合、家属的支持理解很重要。术后早期炎症性肠梗阻甚少发生肠绞窄，但在保守治疗的过程中仍需注意排除肠坏死情况。密切观察腹部体征和临床表现是很重要的，本组1例出现绞窄表现，及时通知医生，采取手术治疗后，避免了肠穿孔腹膜炎的发生。

　　【参考文献】
    
　　1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）:387.

    2 陈健民，冯向阳，王万鹏.术后早期炎症性肠梗阻65例临床分析.中国中西医结合外科杂志，2000，6（4）:260.

    3 张亚洲，姚远.全肠外营养治疗腹部术后早期炎症性肠梗阻的认识和体会.肠外与肠内营养，2001，4（8）:109. 

　　作者单位:030053山西太原，山西医科大学第三医院药剂科

　　（编辑:海 涛）