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【摘要】 对31例结肠恶性肿瘤并发肠梗阻手术进行概述，对诊断、术前准备、术式、术中操作、术后处理进行总结探讨。
【关键词】 结肠恶性肿瘤;梗阻;手术
结肠恶性肿瘤是引起结肠梗阻最常见的病因之一，尤其见于中老年患者。我院自1999～2004年共收治结肠恶性肿瘤并发肠梗阻31例，全部病例均经过手术处理，达到临床治愈或好转出院，情况如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组结肠恶性肿瘤31例，其中男30例，女1例。年龄40～81岁，平均63岁。肿瘤位于升结肠6例，结肠肝曲2例，横结肠8例，结肠脾曲2例，降结肠5例，乙状结肠7例，直肠上段1例。本组病程20h～4个月。术前均有腹胀、腹痛的症状，时轻时重，反反复复。19例有贫血，13例有大便习惯改变。6例以往有黏液便或黏液血便。入院时24例有腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气的肠梗阻表现。10例有腹膜刺激症状。2例扪及腹部包块，全部病例均摄腹部X线平片，提示低位梗阻。CT检查8例，其中7例明确病变性质和部位，发现在扩张肠管与不扩张交界处的肠管内病灶，既有扩大巨块型病灶，也有环状缩窄型病灶。
1.2 手术方式 根据术中探查情况、病变程度及病人状态选择手术方式。右半结肠包括横结肠肿瘤16例，行右半结肠一期切除吻合15例。另外1例因病灶大而固定，肿瘤周围广泛浸润并有腹腔内转移，无法切除，作单纯回结肠吻合，解除梗阻。左半结肠肿瘤15例中，行左半结肠一期切除吻合12例。其余3例，梗阻时间长，术中见腹腔内较多淡红色渗液，肠管扩张明显，肠壁水肿肠内容物多，决定行病灶段肠管切除，远端肠管缝合封闭，近端肠管作造口术。有1例手术后2个月行造口回纳术，另2例患者由于病情重，全身情况差，一直保留结肠造瘘，解除梗阻后辅以支持疗法和化疗，术中梗阻近端肠管的清理，右半结肠采取顺行挤出肠内容物后用100～200ml灭滴灵冲洗再用碘伏消毒，左半结肠采取切除阑尾插入胶管大量NS顺行冲洗，梗阻近端予扩张肠管，消毒后作端端吻合。
2 结果
2.1 病理结果 黏液腺癌6例，低分化腺癌8例，非何杰金氏恶性淋巴瘤1例，腺癌16例。Duke's分期:B期8例，C期16例，D期7例。
2.2 并发症 切口感染8例。吻合口瘘1例，该例女性病人肠梗阻入院腹胀非常明显，术中见有少量腹水证实系乙直交界癌，行Dixon手术，病理报告为低分化腺癌，术后8天见引流管内少量粪汁，经持续负压吸引，抗生素溶液冲洗，全身支持等治疗，术后半年二次手术修复瘘口。
3 讨论
结肠恶性肿瘤并发肠梗阻的发生率为8.2%～29.0%，属闭袢性梗阻，容易引起肠管缺血性坏死穿孔及腹膜炎，死亡率较高。应及早手术治疗。
在诊断方面，总结以上病例我们体会到有以下三点:（1）结肠肿瘤并发肠梗阻的病人，入院前常有较长时间的腹胀、腹痛，由于症状时轻时重，未引起患者重视。（2）中老年人常有便秘，对腹胀、腹痛的反应性较差，以致家人和本人忽视。因此，不少病人发展到完全性梗阻才急诊入院。（3）肠梗阻时由于肠管扩张，甚至有腹膜炎体征，病人情况又差，行钡剂灌肠和纤维结肠镜检查风险较大，以至不敢检查，为此，对中老年排便习惯改变者，反复有慢性梗阻症状者，X线、CT检查有变化者，应首先考虑本病。
本组病例为中老年病人，全身情况差，常伴有各种并发症。因此，既要争取尽早手术，又要在较短时间内做好术前准备，确保手术成功。我们着重采取如下措施:（1）持续的胃肠减压;（2）补充血容量，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善贫血和低蛋白血症;（3）系统检查，以排除心血管、肺部疾患，糖尿病等;（4）合理应用抗生素，一般是联合静脉用药。
右半结肠恶性肿瘤并发的肠梗阻行一期切除吻合，目前争论较少，但对左半结肠恶性肿瘤并发的肠梗阻的术式选择，至今仍有意见分歧，主要原因是左半结肠的解剖特点，肠壁肌层不发达，血供来自终未血管，肠腔内细菌多，肠内容物呈固态，加之肠梗阻时肠管高度扩张、水肿，肠腔内大量积气及积液、积粪、如无肠道准备而行一期手术，确有发生吻合口瘘的风险，另一方面采用古典的，传统的分期手术住院时间长，患者一般不愿接受，在外科技术不断提高的条件下，术中肠道灌洗，强效抗生素的使用，静脉高营养及支持疗法，使左半结肠梗阻行一期切除吻合的成功率有较大提高，如病人全身情况较好，梗阻时间短，肠管扩张，肠壁水肿不显著，腹腔渗液少，年龄65岁以下均可考虑一期手术，由于结肠吻合的愈合时间相对较长，故引流管放置到2周拔去。一旦发生瘘，应持续负压吸引，间歇抗生素溶液冲洗。经局部适当处理的可顺利愈合。
对65岁以上左半结肠肿瘤肠梗阻，全身情况差，梗阻时间长，术中发现肠管显著扩张、水肿、血供差伴有血性腹水，则不宜做一期切除吻合术，应酌情做单纯的结肠造瘘姑息手术，或争取一期切除病灶，封闭远端肠管，近端结肠造瘘，是否做二期手术可视患者全身情况和疾病总体情况而定。
作者单位:510300广东广州，广州新海医院
（编辑:文 静）