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随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。本文就分娩镇痛相关理论及研究进展作一综述。
1 分娩疼痛产生的原因及机制
分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关，其原因主要是:（1）子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其第一产程活跃期疼痛明显加剧。（2）精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。
分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T 10～12 节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S 2～4 脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。
2 分娩镇痛的必要性
分娩时剧烈疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，对产妇和胎儿不利。产妇由于疼痛喊叫、过度换气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩和氧离曲线左移，影响胎盘血供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的减低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。对产妇采用适当的疼痛缓解措施，可以使疼痛及应急反应减弱甚至消失，改善母体和胎儿的氧供平衡，对母子有益，尤其是目前我国剖宫产率居高不下的现状下，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。
3 分娩镇痛的方法
理想的分娩镇痛技术应该是显著减轻分娩疼痛;易于给药、显效快;对胎儿、产程的影响小;产妇清醒且无运动阻滞，能够主动参与分娩过程;满足整个产程的需求，必要时还可满足剖宫产和器械助产的需要。目前常用的镇痛方法主要分为四类:精神预防性镇痛法、针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法和椎管内阻滞镇痛法。精神预防性镇痛是通过消除产妇对分娩过程的恐惧和焦虑而减轻疼痛，目前的导乐分娩即是该方法的具体应用。针刺和经皮电刺激镇痛法、全身药物镇痛法可能存在不可忽视的不良反应使临床应用受到限制。椎管内阻滞是目前镇痛效果最确切，且副作用最小的分娩镇痛方法，已成为国内外分娩镇痛的最佳选择。常用的椎管内分娩镇痛方法有以下几类。
3.1 连续性硬膜外镇痛（CIEA） 硬膜外间断给药常因药物追加不及时而影响镇痛效果，而CIEA可弥补此不足。CIEA常用0.0625%～0.1250%布比卡因或罗派卡因加1～2mg芬太尼或苏芬太尼0.25～1.00mg/L，输注速率1～2mg/h。Scott ［1］ 等研究证实，与间断给药相比CIEA产程明显缩短，并可降低镇痛药量和器械助产率或剖宫产率。目前认为输注率6～8ml/h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。
3.2 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 此法完全依据产妇自身特点和需求而设置用药，产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，解决了不同患者、不同程度下对镇痛药物的需求。研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性，优点超过CIEA或间断给药，但给药速率需病人的理解和控制 ［2，3］ 。减少了药物的个体差异，使有效药物剂量降到最低 ［4］ 。Vyver等 ［5］ 用Meta法分析相关文献后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度明显低于CIEA，产妇满意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因10ml加芬太尼2～10mg/L或苏芬太尼1～2mg/L，首次剂量8～10ml，单次剂量5ml，锁定时间10min，最大剂量20ml/h。
3.3 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 用28G导管置入蛛网膜下腔，经导管分次注入脂溶性阿片类药苏芬太尼和（或）布比卡因，初步结果显示是安全有效的。
3.4 脊麻-硬膜外联合镇痛（CSEA） 近十年来，腰硬联合 麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用 ［6］ 。主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续性给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。用低浓度、小剂量的局麻药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞。方法:在第一产程先行鞘内注入芬太尼10～25μg或苏芬太尼5～10μg，或加布比卡因2.5mg;随后第二产程硬膜外间断注入0.1%布比卡因或罗派卡因加芬太尼2mg/L，30min需10～15ml，运动神经阻滞较轻，可快速镇痛且宫缩有力。Tsen ［7］ 研究发现CSEA在初产妇宫颈扩张速度比传统硬膜外镇痛要快，但原因不清。
3.5 可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural） 在硬膜外和蛛网膜下腔溶液中加入阿片类药物可减少局麻药的剂量，减少运动神经阻滞的程度，使产妇在产程早期可下床活动，即所谓的“Walking Epidural”，可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高，这种技术正逐渐被产妇、产科医师及麻醉科医师所接受，是目前较理想的分娩镇痛方法。研究结果表明，“Walking Epidural”有益于产程进展和顺利分娩 ［8］ 。据报道产程中保持直立不限制行走，有利于产力的发挥和恢复，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症 ［9，10］ 。国内亦有报道，将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2mg/L用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加2mg/L芬太尼 ［11］ 。总之，PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，为目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景 ［12］ 。
4 椎管内分娩镇痛对产程和母儿的影响
椎管内阻滞镇痛是有创操作，其实施对象应有选择。绝对禁忌证包括:产妇拒绝接受、穿刺部位皮肤局部感染、全身感染（如败血症、菌血症）、凝血功能异常以及颅内压增高，相对禁忌证包括:血容量不足、中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等。
4.1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响 准确地评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响非常困难，一些回顾性研究结果认为，椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。Fogel等 ［13］ 比较了开展分娩镇痛前后16个月的剖宫产率，分别为8.8%和11.6%;而难产导致的剖宫产率分别为1.1%和8.0%。但近期的前瞻性研究结果及循证医学的系统评价并不认为椎管内阻滞分娩镇痛会增加剖宫产率。Halpern等 ［4］ 进行的多中心研究结果认为，椎管内阻滞与静脉麻醉分娩镇痛的剖宫产率比较，并无明显差别。Sharma等 ［14］ 进一步对本单位的五项结果进行META分析认为，椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热，但并不增加剖宫产率。Lieberman，O'donoghue ［15］ 的系统评价认为，虽然椎管内阻滞分娩镇痛增加了阴道助产率、延长产程、增加产妇发热和新生儿感染的发生率，但并不增加剖宫产率。国内亦有研究证实，吴超英等 ［16］ 用罗派卡因复合芬太尼行PCEA镇痛190例结果:镇痛组的剖宫产率和阴道顺产率分别为20.0%和28.4%，对产妇有产程延长作用及增加阴道助产率，对新生儿出生结局无明显影响。张渺等 ［17］ 用罗派卡因复合芬太尼行CSEA镇痛，发现产妇第一产程活跃期进展减慢，总产程时间延长。
总之，分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于母亲和胎儿的情况以及产科的处理。目前，越来越明确产科医师的决策对分娩结果具有显著影响 ［18］ 。首先，椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程宫缩的抑制是可以通过催产素进行干预的，其次，产程中的积极管理有助于降低剖宫产率。这些措施包括:适时的阴道检查、早期诊断处理异常分娩、早期人工破膜以刺激宫缩、缩宫素的合理使用。
4.2 产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症 一些临床观察发现椎管内阻滞镇痛的产妇体温升高达38℃以上 ［19～21］ 。因此，椎管内阻滞镇痛是否增加产妇发热和新生儿感染尚有待研究。接受镇痛者产程可能更长，导致感染的可能性增加。另外，可能存在体温调节功能的改变以及产程中高代谢以及热量再分布，但选择性偏倚、体温调节改变、产程延长等不能完全解释椎管内阻滞镇痛引起的母儿发热 ［21］ 。镇痛引起的应激-内分泌-免疫网络平衡改变可能是母儿发热的重要因素。
4.3 椎管内分娩镇痛的其他并发症 主要包括镇痛期间的严重低血压、神经损伤、麻醉药中毒、出血、全脊髓麻醉等，其中以低血压最常见。为了预防严重低血压发生，常在椎管内阻滞麻醉前静脉输注500～1000ml的晶体液。有报道认为，大量晶体液短时间内进入循环系统，可能减少内源性缩宫素的释放，从而影响子宫收缩和产程进展 ［22］ 。在实施椎管内阻滞后，还可偶发硬脊膜穿破后的头痛、感染、硬膜外腔血肿、背痛等。有研究表明，椎管内阻滞分娩镇痛并没有增加产妇背痛的发生率 ［23］ 。另外，椎管内，特别是蛛网膜下腔给阿片药，容易增加胎心率减慢和产妇皮肤瘙痒的发生率，虽不增加剖宫产率，但产程中需要严密监护以防治这些副反应。有报道显示 ［24，25］ ，经椎管内给予阿片类药物镇痛，还可导致子宫过度收缩。其发生机制可能与体内高浓度的儿茶酚胺抑制宫缩、而强烈的药物镇痛作用又降低儿茶酚胺浓度，加之椎管内镇痛以后盆底软化、宫缩密度增强有关，这种现象又称为过渡刺激综合征，需药物抑制宫缩，避免胎儿损伤。
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作者单位:301900天津，天津市蓟县中医院
（编辑:守 中）