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【摘要】 目的 探讨上腹部手术致使医源性胆道损伤预防和治疗经验。方法 回顾分析我院自1986～2003年期间21例胆道损伤临床资料。结果 21例胆道损伤中，发生于开腹胆囊切除术（OC）15例，电视腹腔镜胆囊切除术（LC）2例，胆囊切除胆道探查3例，胃大部切除术1例。引起损伤的原因是多方面的，主要是没有足够地认识到手术的“三危性”，面对病人复杂的病情缺乏相应的、有效的治疗策略。胆道损伤治疗应及早，根据损伤的部位和损伤程度选择胆道重建术。胆管空肠及Roux-en-y吻合术对早期，特别是后期修复重建胆道，是一种理想术式，但应正确、规范。结论 提高基层医院腹部手术水平，增强基层医院外科医师预防胆道损伤意识，是降低胆道损伤发生率的关键。
【关键词】 胆道损伤； 上腹部手术； 预防； 治疗
医源性胆道损伤，在各级医院均有发生。从多数大型综合医院收治的胆道损伤病例来源分析［1～3］，大多数均来自基层医院。因此胆道损伤的预防治疗更迫切需要在基层医院得以正确实施。我院自1986～2003年期间，发生在本院的胆道损伤21例，现对其总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例病人，男11例，女10例，年龄35～65岁。开腹胆囊切除致使胆道损伤15例，胆总管探查取石损伤胆道3例，腹腔镜胆囊切除术损伤胆道2例，胃大部切除损伤胆总管1例，其中1986～1990年期间发生14例，1991～2003年仅7例。
1.2 胆管损伤情况 肝总管损伤13例，胆总管损伤5例，右肝管损伤3例，部分损伤17例，横断性损伤4例。
1.3 损伤原因 15例发生在开腹胆囊切除术中，其中有12例描述calot三角关系不清，肝十二指肠韧带由于急性炎症水肿或慢性炎性增厚，三角区粘连致密，甚至形成Mirizzi综合征；术中由于出血不止而盲目止血损伤胆道6例；由于胆囊管汇入右肝管而错误将右肝管当胆囊管结扎切断2例。此外，发生于小切口胆囊切除术2例，可能与切口小、暴露不充分有关。值得一提的是，有3例是发生在由非肝胆专科医师手术时，属跨科收治。腹腔镜胆囊切除组2例，其中肝总管电灼伤1例，胆囊管牵拉过度钛夹夹闭部分肝总管致肝总管狭窄1例。
3例胆总管探查取石病人均由于胆总管下段结石嵌顿取石困难，术者粗暴操作使用取石钳和胆道刮匙、胆管探条，致使胆总管下段后壁损伤和假道形成。1例胃大部切除术者，由于十二指肠球部溃疡巨大且伴有出血表现，手术者勉强切除溃疡而损伤胆总管。
1.4 处理方法 术中发现损伤14例，其中行胆管修复或对端吻合T管引流8例，胆总管十二指肠吻合术3例，胆管空肠Roux-en-y吻合术3例。术后发现胆道损伤7例中，4例出现胆瘘先予以引流，待炎症控制，病人全身状况好转后2～3个月行胆管Roux-en-y吻合术。3例出现黄疸症状，反复胆道感染，经B超、ERCP、MRCP排除结石残余，证实胆道损伤狭窄后，分别在炎症控制后，行肝门胆管狭窄切除整形，对端吻合1例，另2例行胆管空肠Roux-en-y吻合术。
2 结果
本组无手术死亡。首次胆管修补或对端吻合T管引流病人有3例术后分别于8个月、9个月、一年半因有反复胆管炎及黄疸表现2例再次改行Roux-en-y术。首次行Roux-en-y吻合术9例中，术后胆漏3例，经引流后胆漏停止，1例反复出现胆管炎症而行第二次手术，经肝胆管盆式Roux-en-y内引流术治愈。3例胆总管探查取石胆总管下段后壁损伤实施胆总管十二指肠吻合术＋胆管修补引流，术后早期腹腔引流50～100ml左右胆汁样液体，未出现腹膜后坏死和严重感染，术后2周行T管造影示胆总管十二指肠吻合口及胆总管下端均通畅，损伤的胆管愈合，恢复良好。本组1例胆道损伤修复，T管引流者，术后狭窄因拒绝第二次手术，经常出现胆管炎和梗阻性黄疸，生活质量极差，并因症状渐加剧，终因出现胆汁性肝硬化、肝肾综合征和大量腹水、肝功能衰竭死亡，距胆囊切除手术时长达7年之久，教训惨痛。16例病人随访3～10年，恢复良好。
3 讨论
3.1 医源性胆道损伤 文献报道发生率在0.27％～0.81%［4］。在基层医院，胆道损伤发生的机会更多。省内、外多家大型医院收治的胆管损伤病例均大多来自外院［1～3］就说明这种情况。我院因胆囊切除术致胆道损伤15例，同期胆囊切除术3120例（15/3120）；其余6例分别发生在LC、胆道探查取石和胃大部切除术中。此外有发生在胆囊癌［4］行淋巴清扫术，肝叶切除［5］等手术，均可导致胆道医源性损伤。在我国，基层医院的医师往往是全科医师，专科力量差。因此，基层医院应加强专科建设，手术医师应重视上腹部手术，提高专业水平，而且应由有经验的专科医师承担手术者，避免造成医源性胆道损伤和医疗纠纷。
3.2 胆道损伤原因及预防 大多数学者均认为胆囊切除术是“危险的病理，危险的解剖，危险的手术”，而且认为是造成胆管损伤的基本原因［6］，因此我们在思想上要高度重视。针对胆囊Calot三角关系不清,灵活运用胆囊切除技术，采用顺逆结合，逆行切除，或胆囊切开取石后紧贴胆囊壁剥离，胆囊大部切除甚至仅作胆囊造瘘待二期手术等方法。本组胆道损伤大多是由于术者针对病人复杂的病情而未能采取相应有效的治疗策略；或盲目自信，术中切断结扎任何管道组织，不采用“辨——切——辨”三字程序［1］，头脑中没有胆道由于炎症可导致解剖异常或者先天性胆道变异的概念而造成胆道损伤。在手术过程中，如病人体型肥胖，肝胆位置深藏在肝膈下，且胆囊炎症严重，粘连不清，应果断延长切口，充分暴露术野，在全麻腹肌松弛满意条件下手术，这样能随时控制肝门(Pringle手法)，不过度牵拉胆道，保持吸引通畅，避免在血泊中盲目钳夹止血，或缝扎止血而造成胆道损伤。
在LC术中，胆管损伤的主要原因也是Calot三角解剖不清［7］。如果术中发现此类情况,应及时中转开腹手术,避免损伤胆管。而且LC中胆道损伤大多与使用电刀和电凝有关。 崔忠等［8］报告腹腔镜胆囊切除术22例胆道损伤中，有10例系由电灼伤所致。故在使用电切电凝时,应远离肝总管或胆总管，避免其热灼伤，而且每次切凝组织不宜过多，时间不宜过长。因超声刀产生的热效应较低,只损伤周围1mm的组织,手术安全性高。近三年我们使用超声刀分离Calot三角，无一例发生与超声刀使用的热辐射传导损伤有关的并发症，而且胆囊血管大部分可在低频档下完成血管凝固,保持术野清晰。故医院条件允许，值得推广应用。
胆总管探查取石术中，戴显伟［9］报道6例胆总管下段或十二指肠后壁损伤，4例死亡，1例行胰十二指肠切除术治愈，1例耗资百万治愈，故认为胆总管探查而损伤十二指肠或胆总管下段的后果是灾难性的。针对胆总管下段结石嵌顿，取石困难时，应常规切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠降部和胰头并握于术者左手拇指及其余四指之间进行指合诊，并指引取石方向和力度。反复耐心细致取石，切忌用暴力刮取，或将结石推入十二指肠。另外，我们在术中利用胆道镜,在直视下，将取石网篮插入结石和胆管壁的间隙中，再反复提拉，松动结石，同时利用活检钳咬碎结石,取尽结石,降低结石残余率,减少医源性胆总管下段损伤的发生，临床证明切实有效。
在胃大部切除手术中，为防止胆道损伤，十二指肠球部不应游离太下，后壁溃疡灶不必一定切除，Nissen和Bancraft方法旷置溃疡可解决出血问题而不损伤胆总管。但黄志强［9］等报道两例胃切除术后胆道损伤性狭窄并非胆总管下段有损伤或缝闭，而可能是由于切除出血性十二指肠溃疡时使局部血液循环破坏所致，和经典的胆道损伤模式不同。
３.3 治疗 黄志强［5］等强调早期的损伤修复是关键，后期的修复更常见亦更重要。我们认为早期发现特别术中及时发现，可降低医源性胆道损伤的死亡率，本组未出现手术期死亡与术中及时发现、及时处理有关。特别是胆总管下段的损伤，应及时修补胆道T型管外引流或胆肠内引流，而且必须充分地引流胰十二指肠后侧，而不一定行whipple手术。我们3例早期修复效果不佳的病人可能与胆管吻合技术,所使用的吻合针线和T管大小、支撑时间（不足6个月）等因素有关。而3例胆管空肠Roux-en-y吻合术后并发胆漏及狭窄者，与肝管整形不当、吻合口小及吻合粗糙有关。因此应根据损伤的部位和损伤程度，选择合理的术式，正确的胆管空肠吻合方法及支撑引流［1］。如条件限制，应及时请上级医院专家会诊或转院治疗。
【参考文献】
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8 崔忠,张利辉,王振全，等. 腹腔镜胆囊切除术致使胆管损伤的诊治体会（附22例报告）. 中国微创外科杂志，2003，3（1）：69-70.
9 戴显伟,徐进,王宇令，等. 医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤. 中华肝胆外科杂志，2003，9（12）：738-739.
作者单位： 411100 湖南湘潭，中南大学湘雅医学院湘潭临床学院 湘潭市中心医院
(编辑：守 中)