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【摘要】 目的 探讨一种改良式悬雍垂腭咽成形术（UPPP）对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗及其疗效。方法 采用以切除软腭侧方黏膜下组织及腭扁桃体为主，通过窝内牵拉缝合及软腭残缘向前牵拉缝合以达到扩大腭后间隙的目的，并保留悬雍垂及咽腔基本结构的改良术式，治疗此种病人119例。结果 对89例手术患者进行随访，均在术后6～18个月复查多导睡眠监测（PSG），治愈9例（约10.1%），显效49例（约55.1%），有效25例（约28.1%），无效6例（约6.7%）。结论 改良式悬雍垂腭咽成形术（UPPP）对严格选择适应证的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者有良好的疗效。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气; 改良; 悬雍垂腭咽成形术
Improved uvulopalatopharyngoplasty treatment for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
XIU Shi-guo， JIANG Xian， BAI Shang-jie，et al.
Department of Otolaryngology, Yanbian Hospital of Yanbian University, Yanji, Jilin Province 133000，China
【Abstract】 Objective In order to investigate the treatment and the curative effect of the improved uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) operations for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS). Methods A kind of improved uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) operations were performed on 119cases. Results The clinical results showed that 10.1percent of the operated patients are cured, 55.1 percent of the operated patients have clear effect, and 28.1 percent of the operated patients somewhat improved,and 6.7 percent of the operated patients almost have no effect. Conclusion Improved UPPP is one of the effective methods to treat OSAHS.
【Key words】 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome；improved; uvulopalatopharyngoplasty
到目前为止，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的治疗，手术仍不失为一可靠的方法。自2002年1月～2005年1月我科对119例中重度OSAHS病人施行改良式悬雍垂腭咽成形术（UPPP），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 119例中，男101例，女18例，年龄25～69岁，平均47岁，临床症状：睡眠打鼾及呼吸暂停，白天困倦，疲惫。其中多数超重肥胖，19例有不同程度的高血压、心脏病，5例严重心肌缺血。查体：口咽腔狭小，腭扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大，纤维镜检查均有明显腭后间隙狭窄，Muller试验（+++～++++）。15例同时有鼻中隔偏曲或及下鼻甲肥大，12例同时有舌体肥厚或及舌扁桃体肥大。均经多导睡眠监测（PSG），结果：呼吸紊乱指数（AHI）25～67，最低血氧饱和度45%～80%，按2002年12月杭州会议标准均为Ⅱ型和Ⅳ型中重度OSAHS［1］。
1.2 方法 119例均行常规术前检查和准备，82例取平卧头仰伸位经鼻气管插管全身麻醉，38例取坐位局部麻醉（1%利多卡因20ml+肾上腺素5～10滴）。自腭舌弓内侧边缘根部向上达腭舌弓的外上方（距弓顶约1～1.5cm）折向内渐向内下达近悬雍垂根部，用止血钳分离软腭黏膜下组织，尽量避免肌肉损伤，分离出扁桃体上极，沿扁桃体被膜剥离至扁桃体下极根部，大块切除一侧腭扁桃体、腭舌弓中上部及部分软腭（主要切除软腭中外侧部黏膜下脂肪组织）在内的大块组织，同样方法切除对侧组织。用00号吸收线将腭咽弓上方软腭侧方的黏膜下组织牵向外侧窝内缝合消灭死腔并使腭平面左右间隙扩大，将软腭外侧的后部残缘向前牵拉与前缘缝合消灭软腭残缘创面并使软腭张力增加，位置前移，使腭平面前后间隙扩大，将腭咽弓残缘与腭舌弓残缘缝合消灭侧部创面。侧部前后弓残缘缝合前以避免侧部缝合后张力过大和避免侧部组织堆积为准，部分切除或完全保留腭咽弓。悬雍垂过长过大者行远端部分切除，否则完整保留悬雍垂。术后禁食24～48h，每天呋喃西林漱口。全麻者术后均送ICU苏醒观察5～24h。7例严重低氧血症者先行氧疗或鼻正压通气治疗。15例同时或分期行鼻中隔矫正或及下鼻甲部分切除术。9例分期在门诊行舌扁桃体激光手术治疗。
1.3 疗效判定 依照2002年12月杭州会议OSAHS疗效评定标准，按临床症状及PSG检测的改善状况，将疗效分成：治愈：呼吸暂停、打鼾基本消失，AHI＜5；显效：呼吸暂停、打鼾明显减轻，AHI＜20和降低≥50%；有效：呼吸暂停、打鼾减轻，AHI降低≥25%；无效：呼吸暂停、打鼾无明显变化，AHI降低＜25%。
2 结果
随访89例，均在术后6～18个月复查PSG，治愈9例，约占10.1%；显效49例，约占55.1%；有效25例，约占28.1%；无效6例，约占6.7%。
3 讨论
UPPP手术现已成为治疗OSAHS广泛应用的重要手段之一，并有大量报道。但如何提高手术疗效，避免或减少并发症一直是被普遍关注的问题。本组采用改良式UPPP手术治疗中重度OSAHS 119例，随访89例，获得良好的疗效。
从临床检查已经证实，OSAHS多数是由于腭咽平面狭窄所致，这也是UPPP手术被广泛应用的原因，但严格选择适应证是获得良好疗效的关键，本组术前均行纤维鼻咽喉镜检查及Muller试验对手术病例选择有特别的帮助。而扩大腭后间隙是该术式的目的，本组病例均以腭平面狭窄为主，Muller试验（+++～++++），均为UPPP手术适应证。本组术式将切口自腭舌弓中上部向外上达弓上1.0～1.5cm折向内渐向内下切除的软腭组织主要是两侧的脂肪组织，同时切除扁桃体，给扩大腭后间隙留有充分的空间，用00号吸收线将腭咽弓上方软腭侧方的黏膜下组织牵向外侧缝合既消灭了扁桃体切除后其窝顶所留的死腔利于愈合又利于腭后间隙左右径的扩大。将软腭外侧后部残缘向前外牵拉与软腭外侧前部残缘缝合明显增加了软腭的张力，可有效的扩大腭后间隙的前后径。经典的UPPP手术由于切除悬雍垂和横行切除部分软腭，使腭肌及悬雍垂的功能不全，术后产生开放性鼻音、误咽、咽异感症及鼻咽返流等并发症［2］。而本组术式减少损伤腭帆张肌、腭帆提肌和悬雍垂肌并保留悬雍垂（悬雍垂过长过大的行部分切除），除6例仅有1周左右的暂时性鼻返流（不排除疼痛性腭咽功能障碍）外，均未发生腭咽功能障碍。由于切口沿腭舌弓下部边缘进行，且完全或部分保留腭咽弓，使双侧前后弓缝合后张力很小，仅有8例缝合口裂开（不排除感染因素）。
对并有明显鼻疾及舌根扁桃体肥大需行手术治疗者同时给予手术治疗可提高疗效。6例无效者可能与缝合口裂开及瘢痕挛缩有关。
另外，本组中有5例病人合并较重冠心病心肌缺血，虽术前一周用药治疗稍有改善，仍有3例术后出现呼吸窘迫及心绞痛发作，另有1例糖尿病者术后出现酮症酸中毒，均经抢救脱离危险，经内科治疗后出院。说明在选择手术对象时一定要按照手术适应证严格掌握，以免造成严重后果。而对必须施行手术治疗者，应先经内科治疗病情稳定可适应手术后实施手术。适当延长拔管时间可减少呼吸窘迫的发生，或先行预防性气管切开［3］。
对于麻醉的选择，考虑到OSAHS病人已有上气道狭窄或及心肺功能障碍，加上术中疼痛和恐惧心理，往往不能很好的配合而造成止血困难甚或呼吸困难，本组38例局麻者即有4例术中发生呼吸窘迫。而全麻下施术有麻醉师给予心肺监护保证安全，较好的控制血压，减少出血量，减少心脑血管意外的发生，术野暴露清晰，术者可以从容施术及有效止血。麻醉诱导期插管困难和术后苏醒期过早拔管是导致全麻病人窒息死亡的危险所在［3］。只要麻醉医师术前对病人气道结构有足够了解，对可能发生的危险有充分的估计，并熟练掌握插管操作，术后适当延长拔管时间，一般均可避免发生全麻意外。因此，我们主张选择全麻为宜。
本组改良式UPPP强调以极小创伤（只切除部分软腭及扁桃体），减少并发症，达到理想的疗效。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州). 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002,37(6):403-404.
2 嵇学智. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征100例手术远期疗效分析.中华现代耳鼻咽喉科学杂志，2004，1（1）：54-56.
3 朱冬冬,杨占泉,侯铁宁. 阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征手术治疗的警示. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002,37(6):422-424.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 133000 吉林延吉，延边大学医学院附属医院耳鼻喉科