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【摘要】 目的 探讨改良UPPP术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的临床疗效。方法 选择符合OSAHS诊断标准的患者30例，剥离法去除扁桃体，采用美国低温等离子体射频行悬雍垂黏膜下消融，倒“∩”型切口扩大软腭成形范围。结果 本组病例无1例出现误咽、腭咽关闭不全及其他严重并发症，3个月PSG监测显效14例，占47%，有效10例，占33%，无效6例，占20%，总有效率80%。结论 此术式可有效扩大咽腔的通气截面积，避免误咽、腭咽关闭不全等并发症，提高UPPP手术疗效。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；改良UPPP术
悬雍垂腭咽成形术(UPPP术)是目前外科治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSANS)的主要方法，但易引起误咽、腭咽关闭不全、开放性鼻音等并发症。探索更有效的手术方法，进一步提高疗效，减少术后并发症一直为人们所关注，改良UPPP术在完整保留悬雍垂的基础上，扩大了软腭成形范围，使咽腔的基本生理形态和结构得以维系，取得了满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科自2002～2004年采用改良UPPP术治疗OSAHS患者30例，其中，男23例，女7例；年龄最大72岁，最小19岁，平均45.2岁；病史最长20年，最短1年，平均8.5年。所有患者都接受纤维喉镜的Muller检查，均证实在口咽平面阻塞，其中同时伴有慢性鼻炎5例，鼻中隔偏曲3例。
1.2 多导睡眠图监测 30例患者均接受北京泰达新兴公司生产的SRM-9601型及SRM-9602型多导睡眠监测仪检查，证实为OSAHS患者。
OSAHS诊断标准：睡眠中口鼻无气流，胸腹呼吸运动存在，每次超过10s为呼吸暂停；呼吸气流下降50%，血氧饱和度下降4%为低通气；呼吸暂停指数(AI)为每小时呼吸暂停次数，低通气指数(HI)为每小时低通气次数，呼吸暂停和低通气指数(AHI)相加大于5即可诊断OSAHS。
1.3 手术方法 全部病例均在局麻下完成。剥离法切除扁桃体，充分止血；采用美国低温等离子射频手术系统的一次性Reflex 55刀头，能量调至5档，于悬雍垂上方约0.5cm处启动工作开关，向悬雍垂方向黏膜下潜行13mm，消融10秒钟。在软腭两侧，距软腭游离沿1.5～1.9cm处用离子刀呈倒“∩”型切开软腭口腔面黏膜，并尽可能去除腭帆间隙脂肪组织，注意保护肌肉组织，完整保留软腭鼻咽面黏膜，启动电凝开关，妥善止血，然后，沿悬雍垂两侧切开软腭鼻咽面黏膜，切缘分别向内、外侧翻转缝合2～3针，丝线间断缝合同侧的腭舌弓与腭咽弓黏膜切缘2针，注意不要遗留死腔。
同时伴有鼻中隔偏曲3例，行鼻中隔偏曲黏膜下矫正术，伴有慢性鼻炎5例，行下鼻甲部分去除术。
1.4 疗效评定标准 术后3个月根据PSG监测AHI、鼾声结果及嗜睡改善程度判定疗效。AHI下降＞50%，鼾声降低20～30dB，日间精力充沛为显效；AHI下降大于20%，小于50%，鼾声降低10～20dB，日间嗜睡好转为有效；AHI下降小于20%，鼾声降低小于10dB，日间嗜睡无改善，为无效。
2 结果
本组患者，由于术中保留了悬雍垂，加之软腭倒“∩”型切口及术后反应性肿胀，术后即刻较术前悬雍垂显得还要长，术后半个月左右开始回缩，术后1.5～2个月咽腔结构基本稳定。无1例出现误咽、腭咽关闭不全等并发症，5例术后2～3h内出现少量出血，经口含冰水或肌注立止血后缓解，无1例出现大出血而需压迫或结扎止血。1例术后反应性水肿较著，出现呼吸困难，经肌注地塞米松5mg，采用无创正压通气(ncpAp)治疗后好转，无鼻咽狭窄、心脑血管意外等严重并发症发生。术后3个月PSG监测及询问患者自觉症状，显效14例，占47%；有效10例，占33%；无效6例，占20%，总有效率80%。
3 讨论
研究发现悬雍垂的功能主要有：(1)吞咽功能：吞咽过程中，食团最先接触悬雍垂，引起吞咽反射。(2)呼吸功能：人类经口与经鼻的呼吸转换，主要在于腭咽的随意开闭；(3)发音功能：悬雍垂有协助发音的功能，切除悬雍垂易出现开放性鼻音；(4)保护功能：悬雍垂对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要作用［1］。
改良UPPP手术完整保留了悬雍垂，扩大了软腭成形范围，不仅有效扩大口咽腔通气截面积，提高了UPPP疗效，而且较好保留了咽腔的正常生理形态和功能，避免了腭咽关闭不全等并发症的发生。
选择软腭切除范围是影响UPPP手术疗效的重要因素，范围过小，影响疗效，范围过大易引起腭咽关闭不全，开放性鼻音等一系列并发症。由于患者形体不同，病情严重程度不同，解剖结构差异，是难用一个统一的绝对标准来机械地确定软腭的切除高度。值得注意的是：并不是软腭切除的高度越高，范围越大，疗效就越好，我们一般根据患者病情严重程度及软腭的长度来决定软腭切除的最高点。若病情较重，软腭较长，切除的最高点相应高一些，反之则低一些。本组病例软腭切除最高点距悬雍垂根部约1.9cm，平均约1.7cm，由于保留了悬雍垂和软腭肌群，使术后吞咽、发音、保护功能得以完整保留，有效避免了腭咽关闭不全等并发症的发生。在尽可能扩大咽腔通气截面积的同时，最大限度地保留了咽腔的生理形态和功能。使缓解症状和保留功能的统一构想成为可能。
鉴于OSAHS发病机制复杂，病因多样，个体差异大，除存在上气道形态异常外，还存在肥胖、神经、肌肉、内分泌等因素，因而，OSAHS的治疗必须因人而异，标本兼治，才能取得较好疗效。
【参考文献】
1 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(3)：215-218.
作者单位： 471002 河南洛阳，洛阳市第三人民医院耳鼻喉科
(编辑：若 木)