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心脏病人非心脏手术危险因素大，为降低其危险性，笔者在心脏病人非心脏手术中采用硬膜外阻滞联合全麻，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，62岁，56kg，因胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管扩张拟在连续硬膜外阻滞联合气管内插管全麻下行胆囊切除胆总管探查术。患者既往高血压病史18年，冠心病史10年，3年前诊断为“2型糖尿病”，10年前作过甲状腺大部切除术。术前心电图检查提示：异常心电图，ST段下移，冠状动脉供血不足。胸片报告：肺淤血，两肺广泛纤维化，心脏改变（提示心衰、心包积液）。B超报告：左心大、左室室壁增厚，运动普遍减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，心包积液，左心功能不正常；多发性胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张。患者以“心衰、糖尿病（糖尿病酮症酸中毒）”入院，经内科治疗后转外科行胆囊切除、胆总管探查手术。入手术室测血压160/95mmHg，心率88次/min，SpO2 88%，心电监测ST段压低并平直延长，Ⅱ、Ⅴ5Ｔ波倒置。麻醉前予果糖50g静滴，东莨菪碱0.3mg，咪唑安定2mg，曲马多100mg静注，鼻导管给氧下置病人于左侧卧位，选Ｔ8～9椎间隙为穿刺点，常规行硬膜外穿刺术，头向置管，注入2%利多卡因5ml试验量，确认硬膜外起效后，注入1.0%利多卡因，0.25%丁卡因混合液8ml至理想麻醉平面,再以2%利多卡因咽喉部喷雾表麻，面罩给氧，静注多巴胺2mg，芬太尼0.2mg，万可松5mg，异丙酚80mg行麻醉诱导，插管顺利，插管后测血压130/75mmHg，心率65次/min，SpO2 98%，机控呼吸，异丙酚、瑞芬太尼泵注，间断静脉推注万可松和硬膜外腔局麻药维持麻醉。进入腹腔后嘱术者先行胆囊三角局部封闭，尽量避免胆－心反射。术中经过平稳，手术历时3h，共输晶体液300ml，胶体液500ml，手术出血不多，尿量200ml，色淡黄。术毕血压130/86mmHg，心率75次/min，SpO2 98%，停药后5min病人自主呼吸恢复，拔管，面罩给氧约5min，病人完全清醒，生命体征平稳，接硬膜外自控镇痛泵送回病房。
2 讨论
心脏病病人非心脏手术危险因素大，在手术期间也可能发生心肌缺血或急性心肌梗死。麻醉、手术成败的关键在于正确解决围手术期心肌氧供与氧耗之间的矛盾。一是充分给氧，二是降低氧耗（主要是控制血压、心率），三是改善心肌供血，四要保护心肌功能。本例麻醉还要考虑到兴奋性刺激对病人血糖的影响。所以在患者入手术室行硬膜外穿刺术前先予镇静、镇痛，然后操作，以降低兴奋性刺激对病人心血管系统和血糖的影响，降低心肌氧耗。胸部硬膜外麻醉可以扩张冠状动脉，有效地改善心肌血供，有预防急性心肌梗死发生的作用；胸部硬膜外麻醉使麻醉平面以下的动静脉血管扩张，心脏的前后负荷均降低，使氧耗减少，起到了保护心肌的作用；诱导前予小剂量多巴胺静注既能增强心肌的正性肌力起到强心的作用，又能扩张微血管，保障微循环的灌注，有利于组织对氧的利用，在一定程度上预防了心衰的出现。同时，硬膜外麻醉为术后硬膜外镇痛提供了方便。效果确切的硬膜外镇痛，可以抑制病人术后因疼痛刺激引起血糖增高和心血管系统兴奋，对心脏起保护作用。但是，单纯的硬膜外麻醉往往不能完全阻止手术中牵拉反射对病人的影响。而单纯的气管内插管全麻，如果深度不够也不能完全阻止各种反射的影响，过深又可能出现血流动力学的不稳定（如低血压的影响）和术后病人苏醒延迟。然而，硬膜外阻滞联合气管内插管全麻，就可形成麻醉互补，既减少全身麻醉药用量，减小全身麻醉药的循环抑制作用,减少术中及术后心肌缺血和心肌梗死的发生率，使病人的循环更平稳。硬膜外阻滞联合气管内插管全麻，还可在手术即将结束时提前停全麻药，使病人呼吸功能早期恢复,在镇静状态下拔管，减少对病人的不良刺激，减少围手术期并发症和死亡率。
总之，硬膜外阻滞联合气管内插管全麻，既能保证手术需要的麻醉深度，又能减少全麻药用量，还有利于麻醉诱导、麻醉维持以及术毕拔管时病人循环的稳定，能使病人呼吸功能早期恢复，最大限度地保障病人围手术期麻醉安全。所以，对合并有高血压和冠心病的老年病人行非心脏手术时，硬膜外阻滞联合气管内插管全麻是一种值得推广的麻醉方式。
（编辑：宋 冰）
作者单位：844200 新疆疏勒，解放军第12医院