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【摘要】 目的 探讨全胃切除术后以空肠造瘘行肠内营养的可行性及有效性。方法 48例胃癌行全胃切除的病人，术中全部行空肠造瘘，术后第一、二天补足糖、水电解质，第二天自空肠造瘘管内滴入生理盐水，第三天始改为能全力，20ml/h逐渐增加到120ml/h，进食后根据进食量逐渐减少能全力，一般用到术后10天。结果 全组病人无吻合口瘘，无死亡，术后体重稳定，一周达基本氮平衡，白蛋白术后2周明显高于术前（P＜0.05）。结论 全胃切除术后经空肠造瘘行肠内营养不仅安全、可靠、简便，而且可明显减少并发症，因此在临床上有很好的应用价值。
【关键词】 空肠造瘘；肠内营养；胃切除术
胃癌病人术前多有蛋白质-热卡营养不良，加之全胃切除术后，消化道重建多、创伤大，使营养不良进一步加重，给予合适的营养支持是非常必需的。长期应用肠外营养支持，可导致肠黏膜萎缩、细菌移位，肠道屏障功能下降，免疫功能出现异常。经空肠造瘘管行肠内营养支持安全、方便，又符合生理，且病人耐受性强。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例病人，男36例，女12例。年龄43～79岁，平均56.5岁，均为胃癌，35例为胃体癌，13例为胃底贲门癌。
1.2 营养支持方法 术后第一天行肠外营养，第二天经空肠造瘘管缓慢滴入（输液泵）生理盐水500ml，无渗漏，且病人无腹胀不适，再改为能全力，20ml/h，逐渐增加到120ml/h，不足部分加静脉液体补充，后改为完全肠内营养直到能进半流质饮食保证营养，一般持续10天。
2 监测项目
2.1 实验室监测 术前及术后7天、12天称体重。术前及术后3天、7天、12天测血红蛋白（Hb）、转氨酶（AST、ALT）、总蛋白（TP），白蛋白（ALB），24h尿中尿素氮。
2.2 临床监测 生命体征、肠内营养反应、术后并发症、治疗效果。
3 结果
3.1 实验室监测结果 见表1。
3.2 临床监测结果 全组无死亡。切口感染1例，肺部感染2例。有腹痛、腹胀者4例，腹泻8例，经调整速度后消失，发现造瘘管堵塞1例，应注意在滴能全力前后均用生理盐水冲管。本组病人47例顺利完成肠内营养，无吻合口瘘，无造瘘口瘘、肠梗阻。术后平均住院时间（16.5±3.8）d。
表1 术前、术后实验室检查结果 （略）
注：*P＜0.05，**43例达氮平衡
4 讨论
4.1 肠内营养的必要性、时机 进入80年代，随着对胃癌生物学行为的不断深入，全胃切除的数量不断增加。不过全胃切除创伤大，操作相对复杂，手术时间较长，术后必须予以合适的营养支持。近年来研究发现，长期应用肠外营养后肠黏膜萎缩、肠道形态和功能有异常现象，可损伤免疫系统［1，2］。而早期肠内营养有利于胃肠功能恢复，有助于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠黏膜的完整性，保护肠黏膜屏障，可明显减少肠源性感染的发生，而且对腹部手术，腹腔内脏功能的损害有明显的改善作用［3］。至于肠内营养的时机，我院采取肠外与肠内结合、逐步过渡的方式。术后第一天先用生理盐水过渡，若无明显腹胀不适，均于术后第二天开始肠内营养，根据病人的排气排便情况、耐受情况逐步增加肠内营养量，不足部分由静脉外液体补充。近来许多研究均提倡早期肠内营养，多在术后24h［4，5］，少数甚至在术后6h，但有研究发现在手术初期为达到正氮平衡而给予高热量、高蛋白对病人往往反而有害［6，7］。创伤后的系统性炎症反应，脏器对体内的多种激素（尤其是胰岛素）产生拮抗，降低了胰岛素阻止肝内产生葡萄糖的能力，同时，因外周胰岛素拮抗又阻碍了各脏器，尤其是阻碍肌肉摄取葡萄糖、酮体、游离脂肪酸和氨基酸的能力，造成血糖浓度增高。
4.2 空肠造瘘的方便性、安全性，且耐受性强 空肠造瘘是肠内营养最常见的喂养途径之一［8］。术中应用空肠造瘘管可准确将造瘘管放在最后一吻合口的远端，手术需时间短，平均仅10min。鼻空肠管尽管放置同样方便，但难固定，咳嗽时易脱出，因同时有胃管，容易出现鼻、咽喉红肿，严重者可能出现吸入性肺炎。相反空肠造瘘管在腹部皮肤有丝线固定，术后护理方便，且可长期带管且无不适，当发生并发症时可发挥意想不到的作用。本组病人有2例出现不全性输出端梗阻，在长达40天应用空肠造瘘管行肠内营养的支持下行保守治疗，痊愈出院，且患者耐受良好。尽管有报道行空肠造瘘会出现肠瘘、肠梗阻等并发症，但本组未发生一例。
4.3 空肠造瘘行肠内营养要保持“三度” 肠内营养有一定的并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻。本组病人无恶心、呕吐，但腹泻者达16.7%，经输注速度调整，很快消失。空肠造瘘行肠内营养要保持“三度”：浓度、速度及温度。（1）浓度。能全力系低渗透压，为250mOsm/L，且不含膳食纤维。应用能全力，浓度对并发症的产生无明显相关性。（2）速度。本组病人全部采取输液泵电子调控，保证全天匀速，操作方便，较重力输注法，腹泻者明显下降。（3）温度。经我院总结36℃最为宜。在冬天温度调节尤为重要，因为与体温差别大时，易引起肠痉挛、腹痛。
4.4 空肠造瘘行肠内营养的有效性 本组病人在术后没有营养不良加重现象，部分病人体重还略有增加。白蛋白在术后2周明显高于术前。术后1周达基本氮平衡。
综上所述，空肠造瘘进行肠内营养，有助于肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障，是一种主动、安全、有效、廉价和低并发症的营养支持途径。它为全胃切除术后需长期禁食的病人提供了一条安全可靠的营养途径，在临床上有很好的应用价值。
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8 Kwuon M,Ling P,Lyndon E,et al.Immunologic effects of acute hyperglyce mia in non-diabetic rats. JEPN,1997,21:91.
（编辑：文 静）
作者单位： 315040 浙江宁波，解放军第113医院普外科