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心脏性猝死（SCD）常发生于室性快速心律失常，其中50%的死亡是由于冠状动脉疾病引起，本文分析我科收治1例冠状动脉痉挛致心脏骤停临床资料，探讨心脏性猝死的少见病因及治疗。
1 临床资料
患者，女，44岁，因持续性胸痛、胸闷1h余，于2005年6月4日13：00至本院急诊就诊，在急诊医生检查后，血压130/80mmHg，心率70次/min，建议作心电图检查，在准备至心电图室作心电图检查时，患者突然晕倒于急诊室、诊察室门口，立即抬至抢救室抢救，患者意识不清，口唇发绀，呼吸停止，立即行人工心脏胸外按压，同时予以气管插管辅助呼吸，急查心电图示：心室纤颤，立即予以肾上腺素1mg静注，利多卡因静注，同时予以甘露醇脱水，于抢救15min后心跳恢复为窦性心律，但神志仍不清楚，呼吸仍需呼吸机维持，于6月4日下午15:00收住入院。既往史：患者过去有糖尿病、高血压病史10余年，一直服用降糖药、降压药物。体检：T 37.5℃，P 140次/min、R 15次/min（呼吸机），BP 120/90mmHg，神志不清，压眶反射存在，双瞳约4.00mm大小，对光反射存在，球结膜水肿，口唇紫绀，口不斜，颈部软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率140次/min，未闻及杂音，腹部未见异常，双下肢无水肿。入院前查心肌酶谱CK 250U，LDH 350U，SGOT 60U，CK-MB 22U。心电图示：心室纤颤（见图1）。入院后查：WBC11.2×109/L，中性0.70，血糖7.8mmol/L。
抢救经过：患者在急诊室就诊过程中发病，考虑其心脏性猝死立即予以心肺复苏，气管插管接呼吸机，于15min后心跳恢复为窦性心律，但神志不清，自主呼吸无，而收住入院。入院后继续予以心电监护，呼吸机维持呼吸，利多卡因静滴2mg/min维持，于6月4日2:00神志转清楚,呼吸恢复正常拔除气管导管，心电图检查示：窦性心动过速，无ST-T抬高或Q波（见图2），考虑其病因不明，可能为冠心病（急性冠脉综合征），于6月14日病情稳定后转江苏省人民医院行冠状动脉造影术：冠脉正常，无明显狭窄或痉挛。于6月15日作动态心电图检查，6月15日上午10:20再次出现胸痛胸闷,急查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF，ST段异常抬高（见图3）,同时Holter也显示10： 20左右,Ⅱ导联ST段异常抬高（见图4）。考虑其冠状动脉痉挛致心脏性猝死，立即予以合贝爽30mg，tid，合贝爽静滴治疗，症状立即好转，未再发作胸闷、胸痛及室性心律失常，经科内会诊，建议安装ICD，但患者拒绝安装ICD，要求药物治疗，予以合贝爽口服、阿司匹林、他汀类药物及消心痛口服治疗。
图1 心跳骤停时心电图（略）
图2 心跳骤停复苏时心电图（略）
图3 心绞痛发作时心电图（略）
图4 心绞痛发作时动态心电图（略）
2 讨论
本病例特点：（1）中年女性，起病突然。（2）过去有高血压，糖尿病史。（3）起病后即发生心脏骤停，呼吸停止。（4）心电图示：心室纤颤。（5）冠状动脉造影正常。（6）再次发作时，动态心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，全导心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高。（7）经使用Ca2+拮抗剂，合贝爽疗效佳，未再发作室性心律失常及胸闷胸痛发作。
心脏性猝死（SCD）常发生于室性快速心律失常，其中50%的死亡是由于冠状动脉疾病引起，在美国每年有35万人死于心脏性猝死［1］，世界卫生组织所制定的标准为：症状开始的1h内发生的心脏骤停［2］。心脏性猝死的常见原因为［3］：（1）缺血性心脏病：冠状动脉栓塞或痉挛，心肌梗死或心绞痛型冠状动脉病。（2）非缺血型心脏病：肌病，QT间期延长综合征，致心律失常性右室发育不良，心肌炎、先天性心脏病、急性心包压塞。（3）非心脏性：特发性室颤（原发性心电疾病），肺栓塞等。由于病人极少数是在监护下发生突然死亡的，因此病人发生心脏骤停的确切机制不可能弄清楚，仅能根据已发生的疾病过程来推断其机制［4］。
心脏性猝死的心律失常可表现为：（1）持续性单形性室速可加速至更快的频率以致转变为室颤，单形性室速与猝死间关系尚有争议，可仅见一小部分心脏性猝死之中。（2）持续性多形性室速，可转变为客观存在的室颤，这种情况虽由心肌缺血引起，但也可见于获得性或先天性QT间期延长。（3）室颤可作为最初事件发生。（4）心动过缓或心室停搏是心脏性猝死一个重要但不常见的原因。
本例发作时突然晕倒在急诊室，急查心电图为心室纤颤，经抢救后转为室扑，最终恢复窦律。在作冠状动脉造影正常后，再次发作，作Holter终于捕捉到为心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF异常提高，考虑为右冠状动脉痉挛致室性心律失常。
本例猝死幸存者予以合贝爽，扩张冠脉，预防痉挛，同时降糖、调脂、抗凝等处理，未再发作，对于ICD安装，考虑其仅一次发作后果严重，建议其ICD安装，ICD是经历过心脏性猝死病人的一种易植入且高效的治疗措施，在决定植入之前不再作电生理检查以确定室性心律失常的诱因，ICD安装是有益于患者［5］。
本例患者，平时未有冠心病症状，起病突然，突然出现心脏骤停，经过积极及时抢救、幸存，我们在平时工作中需注意由冠脉痉挛产生的恶性心律失常致猝死，尤其是病因不明的心脏性猝死患者应积极寻找病因，对症处理，会产生好的疗效和预后。
【参考文献】
1 Epstein SE quyymiAA,Bonow RO.Sudden cardiac death without warning :possible mechanisms and implications for screening asymptomatic populations.N engl J Med，1989，321:320-324.
2 WHO scientific Group report .Sudded cardiac death .World health organ Tech Rep ser，1985，726.
3 Philip J.podrid.cardiac arrhythmia，2000，589.
4 Bayes De luna A.Ambulatory Electrocardiography findings in out-of-hospital cardic arrest secondary to coronary artery diease .Am J cardiol，1984，319:661-666.
5 Connoly SJ,Gent M,robertsRS,et al,for the CIDS investigators.Canadian Implantabl Defibrillator study （CIDS）:a randomized trial of the implantable cadioverter defibillator against amiodarone.Circulation，2000，101:1297.
（编辑：秋 实）
作者单位： 225700 江苏兴化，兴化市人民医院心内科