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自Laverty在宫颈癌活检组织中发现人乳头瘤病毒（human papollomavirus,HPV），Zur Hausen［1］提出HPV与宫颈癌发病有关的设想后，全世界学者们经过近20年的大量研究，探明HPV持续感染是宫颈癌的直接病因。HPV有120多种基因型（亚型）被确定，其中40多种亚型涉及生殖道感染，20多种与肿瘤有关。不同亚型的致病力不同。高危型（与宫颈癌和宫颈上皮内瘤变有关）包括16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等13种亚型，低危型［2］（与外生殖器尖锐湿疣等良性病变有关）包括6，11，42，43，44等5种亚型。特异性基因疫苗的研制是宫颈癌的治疗方向。HPV感染亚型存在多样性和地区差别，最常见的亚型为16，18型。世界癌症组织的多中心研究［3］提示，包含7种最常见亚型的疫苗可以保护世界上87%的患者。因此对HPV亚型尤其是高危亚型进行分型研究有重要价值。
1 HPV基因型分型检测方法
1.1 杂交捕获二代系统（HC-Ⅱ） 它联合应用高效的液相杂交法和敏感的化学发光信号扩增系统，可对13种高危型HPV和5种低危型HPV进行定性检测。方法标准化，检测效率高，是目前唯一通过美国FDA认证的可用于临床的HPV-DNA分型检测手段，特别适合于大规模筛查。
1.2 聚合酶链反应（PCR）及核酸分子杂交技术 通过HPV通用引物PCR扩增待测基因片段使信号放大，再应用型特异性探针（或引物）与扩增产物杂交判断型别（分型）。
1.2.1 引物系统 用于HPV分型检测的引物系统主要有MY09/11、GP5/6、GP5+/6+、L1C1/L1C2、SPF等。均可用于广谱HPV的检测。此外还有PGMY、LCR-E7引物等。目前经常采用多种引物联合扩增的办法，如多重PCR、巢式PCR以获取更高的扩增效率［4］。
1.2.2 产物分析 （1）直接测序法；（2）限制性片段长度多态性分析（RELP）；（3）微孔板杂交法；（4）狭线杂交法。
1.3 基因芯片技术 指将大量探针分子固定于支持物上后与标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息的可同时区分同一样本中的多种亚型方法，并判断多重感染。有代表性的是韩国An［5］等教授在这方面的研究。发现基因芯片对高度鳞状上皮内病变（HSILs）和宫颈癌的敏感性是96.0%，明显高于细胞学83.6%，认为基因芯片技术HPV检测克服了细胞学筛查的低灵敏度。与杂交捕获二代相比较，发现两者有相似的灵敏度和特异性，但基因芯片可确切分型，判断多重感染，而后者却不能。与PCR-RELP的比较研究发现基因技术的灵敏度和特异性高于后者。说明基因芯片技术在HPV的分型诊断中具有独特的优势，是理想方法。2004年，香港科学家谭荣安教授将其发明的目前世界上最快速的杂交技术-导流杂交技术与低密度基因芯片技术相结合研发了一种全新的HPV分型检测方法-HybriMax，可同时对21种HPV种基因型进行快速分型诊断，是目前世界上最前沿的HPV基因分型检测平台，已获美国6，020，187号专利。
2 HPV常见基因型
HPV的亚型分布有地区差别，目前世界范围内共同的最常见亚型为HPV16。2000年Clifford等对2002年2月前的85项涉及全球范围的10058例宫颈癌患者的研究进行Meta分析，发现HPV16为宫颈癌患者中最常见亚型，感染率为51%［6］。在国际癌症研究协会（IARC）最新报道的包括全球25个国家的3607例宫颈癌患者的多中心研究中HPV16在所有HPV阳性的宫颈癌患者中的平均感染率为57.4%。在IARC此前的另一项包括9个国家的11个病例对照研究中HPV16的总感染率为58.9%［3］。上述结果基本一致。在中国内地为79.6%，明显高于其他地区［7］。
其他常见感染亚型在不同地区的分布不同。在IARC的最新研究中15种最常见的亚型分别为（按递减顺序排列）16、18、45、31、33、52、58、35、59、56、39、51、73、68、66。除16亚型外，18亚型感染比例最高，占12.6%～25.7%。居第三位的在非洲、南亚、欧洲、北美是45亚型，而在美国中南部则为31亚型。居第四位的在非洲北部是33和31，非洲南部则是33/58和56，美国中南部是45和33，南亚是52和58，欧洲和北美是31和56/68亚型。该项研究中16和18亚型是所有地区中最常见的两种亚型，但不同地区感染比率不同，两型合并感染率平均为70.7%，南非为63.9%，非洲北部为78.9%，美国中南部为65.0%，南亚72.5%，欧洲和北美为71.55%［2］。该项研究所包括的10个最常见亚型与Clifford的研究［6］一致。在亚洲国家，HPV52、58型的比例较高，日本52型居第二位，韩国33和58居第二、三位［5，8］。在中国内地主要以18亚型居第二位，58和52居第三和第四位［7］。Huang等发现HPV52、58亚型在上海宫颈癌患者中的阳性率为42.5%，甚至高于16、18亚型。中国南方地区52、58亚型的感染率较北方高。在台湾除HPV16、18外，31、33、35的感染率较高。说明在中国人中16、18、52、58、31、33是常见亚型，但由于中国地域宽广，人口众多，故这方面的资料较为缺乏，有待进一步研究［7］。明确某地区范围内的感染类型及各自比例，可以据此设计包括该地区范围内常见类型的基因芯片用于筛查诊断。还可以根据常见感染类型研制针对性的基因疫苗。
3 HPV亚型和宫颈病变级别的关系
HPV感染亚型和宫颈病变的级别存在一定关系，提示各亚型对宫颈上皮致病力不同。低度宫颈鳞状上皮内病变（LSIL）中低危型较多见，但也有较多高危型感染。在高度鳞状上皮内病变（HSIL）及宫颈癌中多数为高危型感染。对未明确高低危型别的HPV亚型，可以根据其在不同病变级别中的出现情况给予定性或重新定性。某些仅在低级别病变中出现而不出现于高级别病变中的亚型可能不导致宫颈癌，而低级别病变中出现较少或不出现的亚型可能有较高的致癌性。HPV18、HPV58均有较强的致癌性。
4 HPV多重感染
HPV的多重感染并不少见。但各家报道的比例不同，除与研究的人群及地域有关外，主要还与检测方法有关［2,9］。2003年Peyton［10］等对美国正常女性的研究中44.7%有多重感染。该研究所用的方法为MY09/MY11引物扩增基础上的反向狭线杂交法，多重感染的检出率较高, 在年轻女性中更常见，并且和性伴侣数有关。Levi［11］用反向狭线杂交法研究了208例艾滋病患者的HPV感染情况，发现多重感染的比率为78.9%,居目前首位，说明艾滋病患者感染多型HPV的机会较高，也有可能与反向狭线杂交法可以较好地检测多重感染有关。Sotlar［5］等用巢式多重PCR法检测HPV感染情况，发现多重感染的比例为47.9%，仅次于Levi对艾滋病患者的研究，并认为巢式多重PCR法是探测多重感染较理想的方法。
HPV的多重感染是否增加或促进宫颈病变的发生一直是学者们关注的问题。多数学者认为，多重感染并不增加宫颈癌的发生。在IARC［3］的研究中，病例组多重感染为8.1%，对照组为13.9%，对照组多重感染率较高。Kay等［12］对南非宫颈癌和CIN2-3的病人进行研究发现,CIN2-3中HPV双重感染为12.4%,宫颈癌中为16%,认为多重感染与宫颈病变的级别无关。多重感染并不增加宫颈癌的发生率［5］。但也有学者认为多重感染促进宫颈病变的发生,且多重感染的宫颈癌患者对放疗的敏感性较差［13］。有学者发现HPV16是双重感染中最常见的感染亚型。16、18、33常有双重感染，故认为HPV的多重感染与感染的HPV亚型有关［11］。
总之，女性生殖道HPV感染的基因型很多，高危型感染和宫颈癌及癌前病变关系密切。虽然用于HPV分型诊断的方法很多，但目前最前沿的当属导流杂交和低密度基因芯片相结合的方法，该技术灵敏度高，特异性好，可简便快速高通量地区分多种HPV亚型。不同地区、不同人群的HPV感染类型不同，目前最常见的高危亚型为16、18型,中国较多见的亚型还有52、58、31、33等。多重感染一般不增加癌变的机会。了解HPV的常见感染类型，对HPV的诊断及型特异性基因疫苗的研究以及宫颈病变的预后有重要指导意义。
【参考文献】
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2 Munoz N,Bosch FX,de-Sanjose S,et al.Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.N Engl J Med,2003,348（6）:518-527.
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4 陶义训，吴文俊.现代医学检验仪器导论.上海：上海科学技术出版社，2002，2.
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6 Clifford GM,Smith JS,Plimmer M,et al.Human Papilloavirus types in invasive cervical cancer worldwide:a metaanalysis.Br Cancer,2003,88:63-73.
7 Lo WK,Wong YF,Chan KM,et al.Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer:a multicenter study in China.Int J Cancer,2002,100:327-331.
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11 Levi JE,Kleter B,Quint WG,et al.High prevalence of human papillomavirus（hpv）infections and high frequency of multiple HPV genotypes in human immunodeficiency virus-infected women in Brazil.J Clin Microbiol,2002,40（9）:3341-3345.
12 Kay P,Soeters R,Nevin J,et al.High prevalence of HPV16 in South African women with cancer of the cervix and cervical intraepithelial neoplasia.Jmed Virol,2003,71（2）:265-273.
13 Bachtiary B,Obermair A,Dreier B,et al.Impact of muitiple HPV DNA infection on response to treatment and survival in patients receiving radiotherapy for cervical cancer.Int J Cancer,2002,102:237-243.
（编辑：宋 冰）
作者单位： 201802 上海，上海市南翔医院