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【摘要】 探讨老年股骨颈、转子间骨折病人深静脉栓塞（deep vein thrombosis，DVT）发生的预防措施及护理，总结69例病人，采用LMWH抗凝及肢体练功综合措施，效果良好。说明对老年髋部骨折病人通过积极措施可以有效预防DVT的发生。
【关键词】 老年；骨折；深静脉栓塞；预防；护理
深静脉栓塞（deep vein thrombosis，DVT）是创伤骨折病人最凶险的并发症之一，多见于下肢。髋部骨折是下肢深静脉栓塞、肺栓塞发生及导致病人死亡的重要原因［1］。深静脉血栓形成后，不仅影响静脉回流，造成肢体肿胀，而且一旦栓子脱落，阻塞肺动脉，造成肺栓塞，往往危及病人的生命，尤其肺动脉主干的栓塞，抢救的成功率很低。所以深静脉栓塞关键在于预防。老年人由于其特殊的生理特点，是深静脉栓塞的高发人群，尤其是髋部骨折及手术后更为突出。自2001年3月起，我们重点对50岁以上股骨颈、股骨转子间病人用药物和物理综合措施预防DVT的发生，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组69例，男27例，女42例；年龄50～86岁，平均67.1岁。其中股骨颈骨折52例，股骨转子间骨折17例，其中1例病人在右侧股骨颈骨折术后半年再次摔伤造成左侧股骨转子间骨折。合并高血压42例，合并冠心病20例，合并糖尿病7例，其中合并高血压及冠心病15例，三种合并症均有4例。
1.2 方法 对52例股骨颈骨折病人，均先行胫骨结节牵引，二期髋关节假体置换14例，闭合复位，空心钉内固定38例。17例股骨转子间骨折病人胫骨结节牵引后闭合复位，DHS 内固定8例；保守治疗（股骨髁上牵引，外固定器固定）9例。
2 DVT预防措施及护理
(1)自入院第2天起每天皮下注射低分子肝素钠（low-molecular-weight heparin，LMWH）40mg/d，手术当天暂停，术后第2天起恢复注射，直至病人拆线出院。保守治疗病人连续注射，对长期牵引病人每疗程1个月，间隔1周。常用方法：LMWH 0.4ml腹部前外侧左右交替，应用肝素时监测凝血酶原时间，有严重肾功能不全者禁用。(2)入院牵引后及术后指导并督促病人肢体练功，包括踝及足趾的屈伸活动（腓肠肌收缩）和股四头肌等长收缩，并向病人解释早期活动的重要性。(3)穿弹力袜，加压弹力袜可减少静脉淤滞并增加回流，降低末端腓肠肌静脉血栓。(4)静脉穿刺时注意保证一次性穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。(5)术前1～2天常规检查双下肢静脉多普勒，如发现血栓，停手术并融栓治疗，待血管再通或血栓2周机化后再行手术。保守治疗病人常规于伤后7天检查。对可疑病例随时查血管多普勒，一经证实即开始融栓。(6)每天巡视病人，观察有无肢体突发或明显肿胀及不明原因疼痛，末梢循环色泽变化，必要时连续测量肢体周径并与对侧比较，将信息及时反馈给医生。(7)指导并督促病人肢体练功。术后24h练习足趾及足背伸、股四头肌收缩活动。病人绝对卧床，注意保暖，禁止患肢按摩，避免床上活动过大。指导病人保持乐观情绪，不可急躁，循序渐进。告之DVT常见症状若有不适及时告诉护士。如发现病人血栓形成，嘱病人停止练功，协助医生进行融栓治疗。(8)指导病人合理饮食。给予低脂富含纤维素饮食，避免高胆固醇饮食，多饮水，保持大便通畅并劝其戒烟。
3 结果
未发生深静脉栓塞57例，占82.6%；发生深静脉栓塞12例，占17.4%其中术前发现8例，住院期间发现4例（3例为伤后第2天）。股骨颈骨折9例，占75%。股骨转子间骨折3例，占25%。无并发症栓塞病例。
4 讨论
血流速度变慢，血流高凝状态及血管内皮损伤是深静脉栓塞的三大重要因素。根据总结，重大创伤、多发伤、髋部骨折、脊髓损伤引起的下肢麻痹可直接引起深静脉栓塞，另外，高龄，心脏或呼吸衰竭，长时间制动，雌激素和多种原发或获得性血液学疾患可增加深静脉栓塞的风险［1］。骨折病人伤后及手术后往往需要卧床制动，势必造成静脉内，尤其是下肢深静脉内血流速度变慢；同时创伤和手术可造成反应性血液高凝状态，这是骨折病人发生深静脉栓塞的两个诱发因素。而老年人血管弹性差，心功能欠佳，许多合并高血压、冠心病和糖尿病，更容易发生深静脉栓塞，特别是多发于老年人的髋部骨折，由于出血造成局部压力增高，下肢静脉回心血流受阻，是下肢深静脉栓塞高发的重要原因。
鉴于深静脉栓塞栓子脱落后可引起致命的肺栓塞，后果极为严重，所以此并发症关键在于预防。增加血流速度及降低血液的高凝状态是可行的，也是有效的预防原则。
对于增加血流速度，肢体练功简单有效，尤其是踝关节屈伸带动的腓肠肌收缩，通过刺激下肢静脉管壁，增加血流速度，有效预防深静脉栓塞，同时，对肢体功能的恢复也是常规手段。
【参考文献】
1 Kvasnicka J，Briza J，Trca S.Prevention of thromboembolism in surgery of fractures of the upper end of the femur.Sb Lek，2002，103(2)：203-212.
(编辑：守 中)
作者单位：300211 天津，天津医院内科