点击显示 收起
【摘要】 目的 研究咪唑安定+芬太尼在ICU内对老年手术后患者的镇痛、镇静及抗焦虑作用以及对生命体征的影响。方法 60例患者随机分为实验组（A）和对照组（B），A组持续静脉泵入咪唑安定+芬太尼，B组按需要肌注强痛定或安定，分别记录用药前和用药后各时间点的镇痛、镇静及抗焦虑评分，监测HR、SpO2、MAP。结果 A，B两组用药后镇痛和抗焦虑差别显著（P＜0.05），HR、MAP变化有可比性（P＜0.05），而SpO2变化不明显。结论 咪唑安定联合芬太尼静脉用于老年术后病人，镇痛、抗焦虑效果良好，明显改善病人的血流动力学，对呼吸影响小，同时减少各种并发症的发生及原发病的发作，值得临床推广。
【关键词】 咪唑安定；芬太尼；ICU；老年术后患者；镇痛
术后疼痛严重损害病人的身心健康，可引起恶心、呕吐，血栓形成，心肺并发症及器官功能恢复延迟，以及焦虑、烦躁等不良后果，特别是老年人，本身多有各脏器的功能减退和慢性病变，情绪变化大，耐受力差，在ICU环境因素影响下，更容易出现焦虑、烦躁、孤独等不良情绪，而这些情绪又加重术后疼痛，易诱发各种并发症，影响病人的康复。因此，解决ICU内老年手术后患者的疼痛和焦虑是一个不容忽视的问题。我们通过联合应用咪唑安定和芬太尼治疗ICU内老年手术后患者的疼痛、焦虑，并观察对呼吸、循环功能的影响，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 共有60例患者参加本研究，按入住ICU先后随机分为实验组（A）30例，对照组（B）30例。两组病人性别、年龄、体重、手术、原发病均无统计学差异(P＞0.05)，其中男19例，女41例，年龄最小63岁，最大97岁，平均84.3岁，股骨颈手术27例，股骨粗隆手术23例，腰椎手术6例，其他手术4例。术前原有高血压28例，糖尿病30例，冠心病33例，慢支并发肺气肿8例。术后并发症：A组心功能不全1例，B组呼吸衰竭3例，心功能不全3例，心肌梗死1例，均发生在术后12h以后。
1．2 方法 两组病人入住ICU后常规低流量吸氧（2L/min），A组病人入ICU后，即给予北京思路高高科技发展有限公司TCⅠ-Ⅱ微电脑微量泵持续泵入咪唑安定0.03～0.2mg/(kg·h)+芬太尼0.6～2μg/(kg·h)，随时调整泵入速度，使病人处于轻度镇静状态；B组病人感觉疼痛时肌注强痛定100mg，出现焦虑、烦躁（排除其他疾病引起）时，肌注安定10mg。A组记录用药前、用药后4、12、24、48h各时间点HR、SpO2、MAP及镇痛、抗焦虑评分，B组记录内容与A组相同。
1．3 观察指标 疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，≤3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～9分为重度疼痛，10分为剧痛。Ramesay镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听指令，4分为睡眠状态，可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒。其他指标：HR、SpO2、MAP及恶心、呕吐、肌肉强直等不良情况。
1．4 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，统计学处理采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2．1 镇痛效果 两组差异有显著性（P＜0.05），见表1。
2．2 Ramesay镇静评分 两组差异有显著性（P＜0.05），见表2。
2．3 各组生命体征变化 两组比较HR、MAP差异有显著性（P＜0.05），SpO2差异无显著性（P＞0.05），A组用药前后HR、MAP、SpO2变化不明显（P＞0.05）。见表3。
表1 镇痛效果VAS评分 （略）
表2 两组Ramesay镇静评分 （略）
表3 各组生命体征变化 (略)
2．4 不良反应 两组病人均未发生恶心、呕吐、肌肉强直等不良反应。
2.5 结论 A组用药前后HR、MAP、SpO2变化不明显，A组与B组相比，HR、MAP各时间点对比有意义，SpO2无意义。病人使用药物后，镇痛镇静疗效显著，而HR、MAP、SpO2变化不明显，生命体征稳定，利于病人恢复，减少并发症的发生及原发病的发作或加重。
3 讨论
手术后患者从麻醉状态下清醒后，最突出的普遍问题就是疼痛和焦虑，手术及疼痛可以引起机体神经内分泌反应、免疫系统反应、凝血功能变化、微循环变化和缺血再灌注损伤而触发应激反应，从而产生一系列代谢和病理生理变化，使机体释放儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、白三烯、前列腺素、血管紧张素等，同时交感神经系统的激活使HR、BP和心肌耗氧量增加，从而可导致心肌缺血或梗死，严重时可出现全身炎症反应综合征（SIRS），甚至出现器官功能损害和衰竭，使病情加重，甚至死亡［1］。已有许多研究指出，疼痛的恰当治疗能减轻手术后各种生理反应的强度，从而减少一些手术后并发症，而ICU的环境，对躯体疾病的治疗有很大的益处，但是可以引起一些心理问题，如幻觉、焦虑、妄想等，而这些心理障碍反过来加重了创伤后应激综合症，对手术后病人的恢复不利［2］。特别是老年病人，各脏器的功能多有减退或不全，而且多有高血压、冠心病、糖尿病等基础病变，对疼痛耐受力降低；同时心理上对家人依赖增强，怕孤独寂寞，在ICU内更容易出现心理障碍。因此，对手术后入住ICU的老年患者治疗疼痛和焦虑就显得格外重要，对手术后的健康恢复也极其重要。有幸的是，临床上越来越重视这种情况，并研究和应用了许多较好的镇痛镇静药物及使用方法，这其中就包括咪唑安定和芬太尼。
咪唑安定是苯二氮类受体特异性激动剂，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，同时还具有刺激性小、作用时间短、疗效强、对循环和呼吸抑制轻微等独特的特点，本身虽无镇痛作用，但可增强其他镇痛药物的镇痛作用。芬太尼是人工合成的阿片类激动剂，作用比吗啡强75～125倍，而且作用时间短、排泄快，代谢产物无活性、无毒，不良反应少，对血流动力学影响轻微，且不影响心肌收缩［3］。
咪唑安定联合芬太尼应用于术后病人镇痛镇静，已在临床上广泛使用，并取得了良好的疗效［4，5］，而且两者联用具有降低血压，降低心率，减少心脏耗氧，改善心肌供血的作用［6］。但是两者在ICU内用于老年手术后患者却缺乏研究，我们通过以上试验取得了疗效明显，用药量小，副作用少，对病人血流动力学影响轻微，利于术后恢复的作用，值得在临床上推广。
【参考文献】
1 邓小明.危重病医学.北京：人民卫生出版社，2004，9-21.
2 李元敏.成人重症监护病房中手术后止痛和镇静药物选择指南.国外医学·药学分册，2004，31（1）：21-24.
3 姚尚龙，王俊科.临床麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004，92-100.
4 张元信，孟宪斌，王振军，等.芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于显微血管再植术后病人持续静脉镇痛的比较.中华麻醉学杂志，2003，23（5）：396.
5 孙志华，赵双平，蔡宏伟，等.小剂量咪唑安定和芬太尼在ICU病人中的应用.中国现代医学杂志，2002，12（14）：73-74.
6 CasatiA，FanelliG，AlbertinA，et al.Small doses of remifentanil or sufentanil for blunting cardio vascular changes induced by tracheal intubation：a double-blind comparison.Eur J Anaesthesiol，2001，18(2)：108-112.
(编辑：文 静)
作者单位： 266021 山东青岛，青岛骨伤医院ICU