同期进行食管癌切除与肺减容术的体会

　　【摘要】  目的  总结在肺功能差的食管癌病人中同期进行食管癌切除和肺减容术的经验。方法  1999年5月～2004年8月，对56例肺功能差的中下段食管癌分成单纯食管癌切除（27例）和食管癌切除与肺减容术同期（29例）两组进行了手术治疗。术前处置相同：控制肺部感染，间断低流量给氧，进行咳痰，呼吸训练，解痉，降低痰液粘稠度，营养支持，护心和心理治疗。手术情况：单纯组食管癌切除食管胃主动脉弓前胸顶吻合11例，主动脉弓下食管胃吻合16例，同期组食管癌切除食管胃主动脉弓前胸顶吻合10例，主动脉弓下食管胃吻合 19例，肺叶切除2例，肺大疱切除12例，1/3左肺减容15例。结果  两组均无手术与围术期死亡。术后出现并发症单纯组与同期组分别为局限气胸、皮下气肿6例：13例，咳痰困难15例：11例，呼吸困难9例：6例，气管切开5例：3例，心律失常11例：8例，新出现血糖增高3例：5例。1年、2年、3年存活率在单纯组与同期组分别为85.2%：89.7%；70.4%：72.5%；48.1%：51.7%。结论  注重术前术后处理，精心筹划手术方式，对肺功能差的食管癌病人同期进行食管癌切除和肺减容术并不增加死亡率。

　　【关键词】  食管癌切除；           肺减容术；         同期手术
   
　　Experience of  the esophagectomy combined lung volume reduction surgery  at esophageal cancer of subnormal respiratory function

　　LUO Nan，LI Qiong，ZHAO Xia，et al.

　　Department of Cardiothoracic Surgery，The Zigong Fourth Peoples Hospital，The Affiliated Zigong Hospital of Luzhou Medical College，Zigong，Sichuan 643000，China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate effect of the esophagectomy combined lung volume reduction surgery(ECLVRS)  at esophageal cancer of subnormal respiratory function.Methods  From 1999 5 to 2004 8 56 patients with middle and lower location esophageal cancer of subnormal respiratory function are carried on esophagectomy(27) and ECLVRS (29). Preoperation treatment as same，operation form： aoric arch upper and lower in esophagectomy and ECLVRS  were 11： 10，16： 19 respectively. And same time pneumonectomy 2，limited resection 12，left lung 30% LVRS 15 in ECLVRS.Results  No death. The postoperative complication： pneumothorax，pneumohypoderma 6：13; cough phlegm up difficult 15：11; dyspnea 9：6; tracheotomy 5：3 ; arrhythmia 11：8; new blood-sugar-up3：5;    The 1-year；2-year；3-year survival rate were 85.2%：89.7%；70.4%：72.5%；48.1%：51.7% in esophagectomy and ECLVRS  respectively. Conclusion  It is careful of that preoperation and postoperative treatment. ECLVRS to patients of esophageal cancer of subnormal respiratory function is not bound to increase mortality.

　　【Key words】  esophagectomy；     lung volume reduction surgery; combined surgery

　　1999年5月～2004年8月间，我科对56例肺功能差的中下段食管癌分成单纯食管癌切除（27例）和食管癌切除与肺减容术同期（29例）两组进行了手术治疗。现将其体会简介如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组56例中男39例，女17例；年龄45～71岁，平均年龄（58±13）岁。

　　1.2  病理类型  食管磷癌48例，食管腺癌6例，食管神经分泌性癌2例。左上、下叶肺腺癌各1例，左肺多个或串珠样肺大疱12例，肺气肿42例。

　　1.3  两组的肺功值  分别为单纯组MVV占预计值％：50%～60% 23例，50%以下4例，同期组MVV占预计值％：50%～60% 22例，50%以下7例。单纯组FEV1％：50%～60% 21例，50%以下6例，同期组FEV1％：50%～60%23例，50%以下6例。单纯组血氧饱和度84%～90% 4例，90%～95%　23例，同期组血氧饱和度84%～90% 7例，90%～95% 22例。

　　1.4  术前处置情况  控制肺部感染，间断低流量给氧，进行咳痰，呼吸训练，解痉，降低痰液粘稠度，营养支持，护心治疗和心理护理。

　　1.5  手术情况  单纯组食管癌切除食管胃主动脉弓前胸顶吻合11例，主动脉弓下食管胃吻合16例。同期组食管癌切除食管胃主动脉弓前胸顶吻合10例，主动脉弓下食管胃吻合19例，同期肺叶切除2例，肺大疱切除12例，1/3左肺减容15例。

　　2  结果

　　两组均无手术与围术期死亡。

　　术后出现并发症，单纯组与同期组分别为局限气胸、皮下气肿6例：13例，咳痰困难15例：11例，呼吸困难9例：6例，气管切开5例：3例，心律失常11例：8例，新出现血糖增高3例：5例。

　　术后单纯组血氧饱和度，90%～95% 2１例，95%以上6例。同期组血氧饱和度，90%～95% 22例，95%以上7例，比术前增高2～4个百分点。

　　1年、2年、3年存活率在单纯组与同期组分别为：（23/27）85.2%：（26/29）89.7%;（19/27）70.4%：（21/29）72.5%;（13/27）48.1%：(15/29)51.7%。

　　3  讨论

　　食管癌手术死亡的重要原因在于术后并发症，有学者报道高达93.55%［１］。术后吻合口漏、呼吸衰竭、心力衰竭、乳糜胸，术后大出血是常见和主要并发症，其中吻合口漏曾是第一死因。但随着吻合技术的提高，高龄患者的增加，合并心肺疾病要求手术的增多，以及病变偏晚和手术指征的扩大，呼吸衰竭和心力衰竭现已成为目前食管癌手术死亡的最主要原因。

　　食管癌合并慢性阻塞性肺部疾病（COPD）者，手术风险很大。有学者指出［２］，COPD者第1s用力呼气量（FEV1）均降低，而肺活量（FVC）却可以正常，FEV1、FVC比值降低方表示肺功能确实受损。若肺储备能力低下，有下列情况者不宜行食管癌切除术：（1）FEV1<45%；（2）FEV1/FVC<45%；（3）FEV1>50%，但有过反复多次自发性气胸；（4）肺动脉高压、肺心病症状明显、近期有心衰史；（5）COPD感染活动期。

　　肺减容术（LVRS）现已成为治疗重度慢性阻塞性肺气肿(COPD)的一种较好选择［３］，它切除无功能的肺气肿组织靶区，减少了无效肺组织体积，使胸腔压力下降，负压恢复，肺弹性回缩力改善，小气道（直径<2mm）张力恢复，气道阻力下降，术前肺通气的不均质状态术后明显好转［４］。另外，LVRS术后胸腔容积减少使吸气时膈肌初长度恢复，收缩力加强，因此FEV1显著提高，同时手术后呼吸功及内源性呼吸末正压下降［５］，呼吸困难症状明显好转，术后活动耐力提高，生活质量改善。但对食管癌合并慢性阻塞性肺部疾病（COPD）者，是否可以在食管癌切除的同时一并行肺减容术，这方面的研究还报道很少。

　　本组病例对比了对食管癌合并肺功能差或慢性阻塞性肺部疾病病人单纯行食管癌切除和同期行食管癌切除加肺减容手术的情况。其中同期组2001年前的12例采用肺叶切除和缝扎所见肺大疱加食管癌切除方式进行，2001年后的17例按左肺近1/3塑型减容加食管癌切除方式进行。结果，两组均无手术与围术期死亡。1年、2年、3年存活率分别为89.7%、72.5%、51.7%，与单纯组的85.2%、70.4%、48.1% 相比还略高点。提示，综合利用两种手术各自的优点同期进行，并未增加手术治疗食管癌合并肺功能差或慢性阻塞性肺部疾病病人的术后死亡率。

　　但是，两种手术同期进行，手术时间延长，手术风险与并发症增加，术前、术中、术后尤需特别注意如下几点。

　　3.1  注重术前病例选择和术前准备  由于胸胃对食管癌术后呼吸功能的影响是肯定的，尤其是有研究发现中段食管癌术后8～12个月的病人肺活量（FVC）最大通气量（MVV）分别较术前降低30.0%、27.5%，与全肺切除术后12个月肺功能降低的程度近似［６］。而LVRS的研究表明，动脉血气的变化主要取决于切除范围的多少，与肺功能的改变并无明显的相关性［５］。切除20％～30%范围的肺组织所损失的部分正常结构和毛细血管床，可由术后肺毛细血管扩张，受压的肺毛细血管重新恢复血流，无效通气的减少而得到一定的补偿［７］。术后无血流区和无通气区的相对减少，使高通气低血流区和高血流低通气区的肺组织肺泡内的气体浓度比更接近正常水平，肺泡内气体出入量相对平衡，减少了分流单位的发生，使氧分压得以提高［８］。考虑到食管癌切除术后胸胃的不利处和LVRS术后产生的有利之处，在判断肺功能差的食管癌病人手术切除时能否同期加作肺减容术的选择上，我们采用了以MVV 50%，FVE1 50%，血氧饱和度90%作为主要参考指标。并对符合指标的病人，按控制肺部感染，间断低流量给氧，进行咳痰，呼吸训练，解痉，降低痰液粘稠度，营养支持，护心治疗和心理护理等程序处置后再行同期手术，结果无一例手术死亡。效果良好。

　　3.2  精心设计手术方式，保持术中生命体征平稳，操作轻柔，力争缩短手术时间  我们的做法是：首先，保证麻醉平稳。定时鼓肺，及时吸尽呼吸道分泌物，吸氧浓度不宜过高，控制输液、输血速度，避免容量负荷过重，术后一律采用微泵镇痛。其次，先行食管癌切除。开胸后用肺网将肺隔置一旁，避免对肺组织过度牵拉和机械挫伤。食管癌切除中需注意：游离食管肿块锐、钝及电刀结合，尽量减少对周围组织的创伤。开膈时不宜剪开过大，最大限度减轻对膈肌呼吸功能的影响。与食管吻合的胃尽量采用折叠法处置或置于食管床内，减少术后胸胃对肺组织的压迫。再次，食管胃吻合包埋毕，松开肺网，用线型缝合器加胸膜按30%比例对左肺塑型减容，针孔漏气加用医用胶和明胶海绵封堵。若肺大疱局限在一叶时，缝扎肺大疱塑型减容，不作肺叶切除。仅在合并肺癌时，才采用肺叶切除。整个手术过程中保持轻柔操作，尽量简化手术操作程序，缩短手术时间。术毕均带管回ICU，辅助呼吸。

　　3.3  加强术后监护，及时处理各种并发症，围术期内不可掉以轻心  有学者报道，由手术引起的胸壁创伤，肺机械损伤，胸带包扎，疼痛刺激等因素即可使呼吸功能急剧下降达30%［９］。因此对同期进行两种影响呼吸功能的手术病人而言，术后监护中任何小的忽视都将给其造成致命地打击。同期组病人术后血氧饱和度都比术前增高2～4个百分点。可是术后3天内出现局限气胸、皮下气肿达13例，比单纯食管癌切除高，分析多与针孔漏气封堵不够牢固有关，及时处理后多在1周内消失。在咳痰困难，呼吸困难，气管切开，心律失常，新出现血糖增高等并发症中，除新出现血糖增高一项发生率同期组比单纯组高外，其余同期组都比单纯组低，虽然显示了同期手术对该类病人的优势。但术后3天后方出现的咳痰困难却是该类病人处理中不可小看的问题，就是在同期组亦高达11例，造成呼吸困难也达6例，其中3例还进行了气管切开吸痰，呼吸机辅助呼吸一段时间。分析原因，咳痰困难多在术后3天出现，这与停去镇痛泵后病人怕痛不肯咳嗽以及病人术后疲惫有关，但也与监护人员主观认为已度过危险期，放松了对患者的术后指导和监护分不开。因此，整个围术期内始终保持应付各种并发症的高度警惕性，在保证对肺功能差的食管癌病人同期进行食管癌切除和肺减容术获得成功中也是一个不可忽视的环节。

　　【参考文献】

　　1  姚玉春，胥永忠，赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，4（9）：311-312.

　　2  Meduri GU，Belenchia JM，Estes RJ，et al.Fibroproliferative phase of ARDS. Chest，1991，100：943-951.

　　3  Kubo K，Koizumi T，Fujimoto K，et al. Effects of lung volume reduction sugery on exercise pulmonary hemodynamics in severe emphysema. Chest，1998，114： 1575-1582.

　　4  Inmai T，Sasaki Y，Shinkai T，et al. Clinical evaluation of 99mTc-Technegas SPECT in thoracoscopic lung volume reduction surgery in patients with pulmonary emphysema. Ann Nucl Med，2000，14：263-269.

　　5  Celli BR，DeOca MM，Mekenna RJ，et al. Lung volume reduction surgery in servere COPD decreases central drive and ventilatory response to CO2. Chest，1998，113：1497.

　　6  戴家训，张进华.食管癌外科手术后器官机能变化.中国肿瘤临床，1991，18（增）：305-307.

　　7  Powell LL，Ha HP，Sema DL，et al. Pulmonary vascular pressure increase after lung volume reduction surgery in rabbits with more severe emphysema. J Surg Res，2000，92：157-164.

　　8  Sabiston DC，Frank CS. Surgery of the chest. 6 ed. Singapore： Harcourt Asia Pri Ltd，2001，29-31.

　　9  Prost JF，Desche P，Jardin A，et al. Comparision of the effects of intravenous alimitrine and postive expriratory pressure on pulmonary gas exchage in adult respiratory distress syndrome. Eur Respir J，1991，4：683-687.

　　(编辑：悦  铭)

　　作者单位：643000 四川自贡，自贡市第四人民医院  泸州医学院附属自贡医院胸心外科