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子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，在30～50岁的妇女中，其患病率较高。近几年来子宫肌瘤的治疗越发受到关注。现将近几年子宫肌瘤治疗的进展综述如下。
1 子宫肌瘤的药物治疗
子宫肌瘤是激素依赖性的肿瘤，其发生、发展过程与卵巢甾体激素密切相关，尤其是雌、孕激素。此外生长因子也促进肌瘤生长。研究表明肌瘤中的雌二醇浓度、雌激素受体（ER）浓度、孕激素受体（PR）浓度及ERmRNA、PRmRNA含量高于周围正常肌组织。目前还认为，雌激素、孕激素的促有丝分裂作用是由生长因子所介导的。基于上述理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂，可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。雄激素、大量孕激素治疗是比较原始的方法。新近药物如下。
1.1 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 已有很多关于GnRHa治疗子宫肌瘤成功的报道［1～3］，能明显使肌瘤缩小，减少出血。目前常用的有丙氨瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等，该药物的主要副反应是会出现与雌激素低下有关的绝经样症状，如潮热、出汗等，长期应用会加速骨丢失，从而增加骨质疏松症的危险。为克服以上副反应，在应用GnRHa治疗时应采用反添加法，即补充少量雌、孕激素，能明显减轻潮热等症状并预防骨质丢失。Nakayama［4］用GnRHa治疗子宫肌瘤6个月，应用雌三醇反添加治疗组妇女腰椎骨密度未发生明显变化，而未应用反添加治疗组妇女腰椎骨密度下降37.5%。目前GnRHa加Tibolone（集雌、孕、雄三者的活性为一体）的回加疗法被列为创新性方案治疗期间阴道出血发生率很低。
1.2 米非司酮（Ru486） 米非司酮主要通过以下途径发挥抗瘤效应：(1)直接对抗孕酮活性或抑制PR基因表达；(2)抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因表达；(3)减少子宫动脉血流。在应用米非司酮治疗子宫肌瘤的疗程方面，国内外学者一般认为以连续应用3个月为标准：但用药的剂量相差甚远。从每天5～50mg不等，多认为每天25mg为理想剂量。张世翠［5］报道服用米非司酮每天25mg连续3个月可使子宫体积缩小54.76%，肌瘤缩小50.05%。曾春英等［6］比较了米非司酮（12.5mg/d）及GnRHa（150μg/d）治疗子宫肌瘤的有效性，结果91.1%米非司酮组及90.0%GnRHa组肌瘤缩小都超过20%，但米非司酮组的复发率（17.8％）明显低于GnRHa组（40.0％），且副反应相对较少，因而在治疗子宫肌瘤方面米非司酮是一种安全有效的药物。目前在临床应用较普遍。
1.3 三苯氧胺（TAM） 梁晓燕等报道用TAM每日20mg治疗子宫肌瘤16例，用药4.3个月后子宫肌瘤体积缩小。但也有文献报道TAM对子宫肌瘤的治疗效果不尽如人意。而且TAM具有微弱的雌激素作用，个别病人长期应用可诱发子宫内膜癌。因此笔者认为TAM不宜作为治疗子宫肌瘤的一线药物，临床应用时需慎重选择，每日用量≤20mg且应加强对卵巢、子宫大小、子宫内膜的严密监护。扬丽君等［7］报道三苯氧胺配伍米非司酮治疗子宫肌瘤收到较好的临床效果，从理论上讲此配伍是抗雌、孕激素的联合化疗，应是较理想的治疗方法。
除上述药物外，还有内美通、达那唑等也应用于子宫肌瘤的治疗，但这两种药物潮热、出汗、体重增加、痤疮等副反应较严重，且有肝损害，不宜作为治疗子宫肌瘤的一线药物。当前用来治疗绝经后骨质疏松症新药雷洛昔芬不刺激绝经后子宫肌瘤增长。在绝经后性激素补充治疗中利维爱不会使子宫肌瘤增大。
以上药物均通过对抗雌激素或孕激素活性抑制子宫肌瘤的生长甚至使子宫肌瘤缩小从而减轻或缓解肌瘤有关的症状如出血、盆腔邻近器官的压迫症状以及不孕等。但一般不能使肌瘤消除及根治，往往停药后，随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能。因此这些药物治疗子宫肌瘤的适应证包括：（1）尽管有症状但因其他原因不宜或不愿手术；（2）有生育要求；（3）肌瘤不大但出血严重，已接近绝经；（4）手术前减少出血，提高血红蛋白水平；（5）术前使肌瘤缩小，减少术中出血并缩短手术时间；（6）拟行经阴道子宫切除或行宫腔镜腹腔镜治疗者。
1.4 中药治疗 子宫肌瘤就其临床表现属中医“症瘀”范畴，其发病机制为情志抑郁、饮食内伤感受外邪，气体不调，肺腑不和正气日衰，导致气滞血瘀，久则积块为症而成。即气滞血瘀，正虚邪实。其治疗方法是攻邪扶正。采用活血化瘀，软坚散结的方法。常用的中成药有桂枝茯苓胶囊、消症合剂等。另外，雷公藤多甙也用于治疗子宫肌瘤。高玉平［8］报道用雷公藤多甙40mg/d治疗5～6个月，70%肌瘤缩小50%左右，无明显副反应。一般认为中药治疗肌壁间肌瘤效果好，黏膜下和浆膜下肌瘤效果差，肌瘤小，单发性，疗程短效果好。提示对子宫肌瘤应早发现、早诊断，早期可采用中医治疗。
2 子宫肌瘤的微波治疗
微波具有凝固组织的作用。陈湘云等［9］应用微波对42例脱入阴道的子宫黏膜下肌瘤进行治疗，其方法是以宫颈钳钳夹肌瘤并向外牵拉，用直角钳夹住瘤蒂，微波探头在肌瘤侧凝固蒂取出肌瘤，残端以微波充分凝固止血，所有患者术后无瘤蒂残端出血、感染等并发症。对脱入阴道的子宫肌瘤微波治疗安全简单，效果可靠。
3 宫腔镜下肌瘤切除
自1976年Neuwirth等首次报道宫腔镜黏膜下肌瘤切除术获得成功后，相继有许多学者证实了此术的疗效和安全性［10］。随着手术器械和技术的进步，宫腔镜下切除肌瘤在妇科已发展为较成熟技术，主要用于因子宫肌瘤造成异常子宫出血、不孕或习惯性流产患者，肌瘤的类型限于黏膜下子宫肌瘤（直径<5cm)，肌壁间肌瘤（50%～70%）突出宫腔，数目<3个。冯力民等［11］利用宫腔镜经宫颈进行子宫肌瘤电切，术后满意率达94.9%，其优点是：不开腹、恢复快，子宫无切口，对未生育者，大大减少了术后剖宫产率，对出血严重又不要求生育者可同时行子宫内膜切除术；缺点：技术要求高，对肌壁间、浆膜下无能为力。手术有一定并发症，如子宫穿孔、膀胱损伤等，术中应用膨宫液引起肺水肿和电解质紊乱。
4 子宫肌瘤的自凝刀射频治疗
射频技术是近年来发展起来的热毁损技术，它主要是利用射频电流通过组织时产生的高生物热使局部组织发生凝固性坏死。由于子宫肌瘤具有病变相对局限和独立，热耐受性差，性激素依赖性强，经自然通道易于接触等特点，因此自凝刀射频治疗子宫肌瘤有广阔的前景，射频治疗是通过使肌瘤组织坏死、血管闭塞、血栓形成，肌瘤组织雌激素受体、孕激素受体低表达等多种作用结合发挥效应［12］。
5 子宫肌瘤的超声介入治疗
谢红宁等［13］对25例子宫肌瘤患者行超声引导下瘤内无水乙醇［PEIT］治疗，其中10例行PEIT治疗，5天后手术切除肌瘤，发现肌瘤中央坏死，15例在行PEIT后定期观察，2个月后肌瘤体积明显缩小，6个月后体积未再长大，内部及周边血流明显减少。证明该方法近期疗效确切，临床症状改善，未见明显副作用。关于注射剂量、次数与灭瘤效果的关系以及远期疗效正在深入研究之中。
6 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗
子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embolization，UAE)是法国学者于1995年首次应用于临床治疗子宫肌瘤从此为子宫肌瘤的微创和保守治疗开辟了一个全新的领域。在美国因子宫肌瘤行UAE治疗5000余例，总有效率86%～98%，肌瘤体积缩小20%～50%，子宫体积缩小47%～50%［14］。我国临床研究结果表明：接受UAE治疗的所有病例，子宫体积均比治疗前缩小，月经量过多、贫血及盆腔压迫等症状明显改善，临床总有效率90%以上［15］。与传统治疗方法相比，该方法治疗子宫肌瘤安全、创伤小，副反应轻，并发症少。能在短期内控制子宫肌瘤导致的月经过多、过频、经期延长等临床症状，使子宫肌瘤体积缩小，缓解盆腔压迫和贫血症状，还能保留子宫和卵巢的正常生理功能，这对于需要保留生育功能的妇女很重要。另外，即使栓塞失败，患者可以接受其他治疗。本方法适用于自愿接受动脉栓塞介入治疗的各年龄阶段、各种类型的症状性子宫肌瘤患者，UAE的禁忌证包括：（1）心肝肾等重要器官功能障碍、凝血功能异常等；(2)妊娠、未控制感染，尤其是盆腔感染以及严重过敏者；(3)子宫肌瘤迅速增大可能是子宫肉瘤；另外对于合并张力性尿失禁或子宫脱垂等盆腔疾病的患者也应采用手术治疗。
总之，由于用UAE治疗子宫肌瘤已有10余年历史，Worthing ton-Rirsch等［16］认为UAE是治疗子宫肌瘤的有效方法，可以替代传统的外科治疗，其治疗简便、安全，不受肌瘤大小及数目多少影响，既可以微小创伤解除患者疾病，又可保留子宫的正常生理功能，突破了手术方式的局限性。但是否会引起卵巢功能的早衰及生育质量影响问题，还需要做更长期的临床观察。
7 手术治疗
7.1 术式选择 子宫肌瘤的术式选择宜简单、创伤小、恢复快、不易产生并发症或后遗症。（1）子宫切除术包括经阴和经腹子宫切除术，其优点是可以完整切除病变的子宫及肌瘤，无宫颈残端癌发生，缺点是断扎附件后，卵巢血供至少减少1/2［17］，破坏了盆底的完整性，缩短了阴道，性生活可能受到影响，对女性心理状况也有一定影响，手术相对复杂，并发症发生率高。（2）子宫次全切除术具有手术操作简单，并发症少，对膀胱损伤及对性功能影响小，手术时间短等优点，缺点是有发生宫颈残端癌及影响卵巢功能的可能。（3）筋膜内子宫切除术，本术式保留了子宫全切与次全切除术的优点，避免了其缺点，是近年来应用较多的一种术式，但对卵巢功能也有影响。（4）子宫肌瘤剔除术，本术式优点是保留了子宫，不影响卵巢功能，并保留了生育功能，但术后肌瘤复发率高，以后妊娠分娩有发生子宫破裂危险。
7.2 腹腔镜下子宫切除术 目前腹腔镜下子宫切除术是一种比较成熟的手术，是治疗子宫良性疾病的理想术式之一［18］。共有腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜鞘膜内子宫切除术（LISH）、腹腔镜子宫次全切除术（LSH）和腹腔镜下全子宫切除术（LTH）四种。优点在于手术避免了腹部大切口，对患者损伤小，术中出血少，并发症少，术后恢复快，住院时间短等。缺点对手术技术要求高，手术时间较长，费用较高；手术不熟练者损伤发生率高；要求12周内妊娠子宫肌瘤，在用切碎法行子宫切除术，有残留肌瘤于腹腔的可能。
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作者单位： 271104 山东莱芜，莱芜市莱钢医院妇产科
(编辑：宋 冰)