点击显示 收起
【摘要】 目的 观察和评估3LiVThL2Z/9LiThV化疗方案联合微卡治疗难治性肺结核的疗效。方法 收集2002年1～12月就诊的，以前已使用复治化疗方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗失败的难治性病例26例，采用3LiVThL2Z/9LiThV化疗方案联合微卡治疗，疗程中每月进行痰结核菌检查和肝功能检查，疗程3、6、9、12个月摄胸片。结果 26例完成疗程时痰菌阴转率84.6%，肝功能异常率7.69%，无一例因副反应停药。结论 采用3LiVThL2Z/9LiThV方案联合微卡治疗难治性肺结核，近期治疗效果满意，药物副反应轻微，值得临床试用。
【关键词】 结核；肺/药物疗法；耐药性；微卡
Clinical analysis of the 3LiVThL2Z/9LiThV regimen combining with M.vaccine in treating 26 cases of multi-drug resistant tuberculosis
CHEN Hong.The Center of Prevention and Control for Disease.Suining，Sichuan 629000，China
【Abstract】 Objective To observe and evaluate the treatment of the 3LiVTh2Z/9LiThV regimen for MDR-TB cases. Methods We collected 26 MDR-TB cases from 2002 1 to 2002 12，the cases was failure with the treatment of the 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 regimen. We adopted the 3LiVThL2Z/9LiThV regiment combining with M.vaccine to retreat the 26 MDR-TB cases conducted sputum test and hepatic function test once a month with x-ray imaging after 3，6，9，12months’ therapy. Results After treatment the bacilli negative convertion rate was 84.6%，hepatic dysfunction rate was 7.69%，none of the patients was ceased treatment because of advers reaction. Conclusion It is effective to treat multi-drug resistant tuberculosis cases with the 3LiVThL2Z/9LiThV regiment The regimen is less adverse reaction and worth recommendable.
【Key words】 tuberculosis; pulmonary/drug therapy;drug resistant; M.Vaccae
临床上难治性肺结核的治疗是目前结核病控制中的难题，世界卫生组织估计，全球目前有5000万人受到耐药结核菌的感染，至少有2/3以上结核病人，有发生耐多药结核病的危险，我国耐多药肺结核病流行也相当严重，第四次全国结核病流行病抽样调查结果表明，初始耐药率为7.6%，获得性耐药率高达17.1%，耐多药结核病已成为结核病控制中亟待解决的问题［1］。目前，各地临床上都在积极探索治疗耐多药肺结核的治疗方案［2～4］。我市1992年起实施DOTS策略，严格采用直接面试下的短程化疗，但有不少初治和复治病人治疗失败。为了加强对这类病人的治疗和管理，我们收集2002年1～12月就诊的，以前已使用复治化疗方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗失败的难治性病例26例，采用3LiVThL2Z/9LiThV化疗方案联合免疫增强剂微卡（冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗）进行治疗，取得较为满意的近期效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 选例标准 (1)间断或连续服用抗结核药物治疗1年以上，已应用复治化疗方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗失败，现痰结核菌仍呈阳性，X线摄片见活动性病灶。(2)抗结核药物耐药性实验证明，细菌至少对异烟肼和利福平耐药。(3)年龄18～60岁，无糖尿病、矽肺、精神病肝功能不全，癫痫病史。
1.2 病例来源及肺结核病史 26例病例均为以前已使用复治化疗方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗失败的，男19例，女7例，年龄18～60岁，18～30岁2例，31～40岁8例，40～50岁12例，50岁以上4例。肺结核病史30年以上1例，20年以上4例，10年以上8例，5年以上12例，2年以上1例，平均肺结核病史9.6年。
1.3 痰菌情况 26例患者痰菌抗酸杆菌检查（厚涂片法）均为阳性。
1.4 用药史 26例患者均应用过INH、RFP、EBM、PZA、SM等药物，药敏试验结果显示4例对INH、RFP高度耐药，10例对INH、RFP中度耐药。
1.5 病型及病变范围 浸润型肺结核18例，慢性纤维空洞型肺结核8例。2个肺野4例，3个肺野14例，4个肺野8例。
1.6 临床表现 发热8例，咳嗽26例，咯痰26例，咯血6例，乏力24例，盗汗8例，胸闷18例。
2 方法
2.1 化疗方案
2.1.1 具体方案 治疗前3个月强化期以力克肺疾(Li)+左氧氟沙星(V)+丙硫异烟胺(Th)+利福喷丁(L)+吡嗪酰胺(P)方案治疗，后9个月继续期以左氧氟沙星(V)+力克肺疾(Li)+丙硫异烟胺(Th)方案治疗。化疗第2周开始，每2～3周肌注微卡1次，每次用微卡1支（含蛋白22.50μg）用1ml注射用水稀释，摇匀后作臀部肌肉深部注射，同时化疗病人均全程给保肝药物，总疗程为12个月。
2.1.2 选用药物 采用重庆华邦制药有限公司生产的力克肺疾，浙江医药股份有限公司昴利康制药厂生产的盐酸左氧氟沙星，江苏无锡中策制药有限公司生产的迪克菲（利福喷丁），成都锦华制药有限责任公司生产的吡嗪酰胺，沈阳红旗制药有限公司生产的丙硫异烟胺，安徽龙科马生物制药有限责任公司生产的微卡(冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗)。
2.1.3 药物剂量和用法 力克肺疾0.2g，每日3次；左氧氟沙星0.2g，每日3次；利福喷丁0.45g，每周2次；吡嗪酰胺0.5g，每日3次或1.5g每日1次。
2.2 观察项目及疗效判定 入选患者一律采用全程管理，每月1次定量发药，查肝功、血尿常规，登记服药次数，记录副反应，每月查看1次，第1、3、6、9、12个月各摄胸片1张，症状2个月以内消失为显效、有效。
2.2.1 阴转率 用药满3、6、9、12个月痰菌阴转率的观察。
2.2.2 症状改善判定标准 症状4周内消失为显效、有效。
2.2.3 病灶吸收情况 病灶吸收1/2为显著吸收，＜1/2以上为吸收，病灶无明显变化为无变化，病灶增加为恶化。
3 结 果
3.1 痰菌阴转情况 经上述情况治疗3个月以后19例阴转，阴转率73.1%；6个月21例阴转，阴转率80.7%，完成疗程22例，阴转率84.6%，患者痰菌阴转情况见表1。
表1 26例涂阳肺结核化疗后痰菌阴转情况 略
3.2 病灶、症状变化 见表2。
表2 疗程结束时，病人病灶、症状变化情况 略
患者症状显著改善达21例，改善3例，症状改善率达92.3%，26例完成疗程后，全部摄胸片，其中，显著吸收17例，吸收5例，病灶吸收好转率达84.6%，显吸率65.4%。
3.3 不良反应 全部患者在治疗期间均选服一种或数种保胃药和保肝药，以防止胃肠道反应和肝功异常。治疗过程中有3例出现轻度胃肠道反应，在不停药的情况下，加服其他保胃药，胃肠道反应很快消失，完成了疗程，治疗2个月有2例出现轻度转氨酶增高，在抗结核治疗的同时，加服降酶药，肝功能恢复正常，后未再出现肝功能异常，肝功能异常率7.69%，全部病例肌注微卡，有5例出现局部硬结，无过敏、溃破等不良反应，未见对血常规、肝功能、肾功能的不良影响。
4 讨论
据报道：左氧氟沙星、力克肺疾、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺之间无交叉耐药性，联合应用具有较强杀菌或抑菌作用，是治疗耐药肺结核切实可行的有效方案，值得临床试用［2］。利福喷丁体外抗结核活性是利福平的两倍，对耐利福平的部分病例仍能获得一定疗效［3］；母牛分枝杆菌是WHO在90年代结核病研究和发展规划中推荐的唯一免疫治疗剂［5］。微卡（M·Vaccae）是母牛分枝杆菌经高温灭活纯化后制成的双向免疫调节剂，能增强结核病患者的细胞免疫功能，它能改善初治菌阳肺结核患者的细胞免疫功能，与化疗药物联合运用能加快痰菌阴转率，加快病灶吸收，空洞缩小关闭的速度，此菌苗不良反应少且较轻微，使用安全，是较好的免疫调节剂［6］。我们采用上述药物的联合应用治疗难治性肺结核病人，同样也符合中国防痨协会制定的耐多药化疗方案的治疗原则［1］，通过26例临床观察，取得了较好疗效，完成疗程时痰菌阴转率达84.6%，疗程结束后病灶吸收率达84.6%，显吸率达65.4%，症状改善率达92.3%，优于Dr，Kim［7］报告MDR—TB病人65%的治愈率，李群［8］报告61%的治愈率，提示3LiVThL2Z/9LiThV化疗方案联合微卡是治疗难治性肺结核的有效方案之一，但本方案由于目前观察的病例较少，其远期疗效还需随访观察，以便进一步证实其确切治疗效果，同时此方案费用相对较高也是其缺陷，基层结防机构可根据患者的经济状况对复治化疗失败的病例选择试用此方案。
【参考文献】
1 中国防痨协会.耐多药肺结核病化学治疗的意见（试行）.中国防痨杂志，2003，25（1）：4.
2 李月龙，矫庆辉，王迓文，等.左氧氟沙星联合奈替米星治疗耐多药肺结核临床疗效观察.中国防痨杂志，2004，26（6）：351-352.
3 高春荣，袁东运，徐立江.含阿米卡星及左氧氟沙星方案治疗耐多药肺结核近期疗效观察.中国防痨杂志，2004，26（3）：165-167.
4 余德美，毛晓辉，张茜，等.含力克肺疾方案治疗耐多药结核病的疗效和评价.中国防痨杂志，2000，22（4）：214-216.
5 World Health Organization (WHO) tuberculosis research and development. Geneva:WHO，1991.
6 高红卫，高春荣，陈磊.母牛分枝杆菌菌苗辅助治疗初治菌阳肺结核的临床分析.中国防痨杂志，2004，26（2）：98-100.
7 KimSJ.Drug resistant tuberculosis in Korea，1994. Int J Tuberc Lung Dis，1997，(1):302-318.
8 李群，王晓萌，何海波，等.WHO浙江省结核病耐药监测研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23（12）：718-730.
作者单位： 629000 四川遂宁，遂宁市疾病预防控制中心
(编辑：张 彦)