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【摘要】 目的 研究肾综合征出血热促炎与抗炎细胞因子变化在其发病中的作用。方法 35例患者(轻症组19例，重症组16例)按病期采血，分别用ELISA和放射免疫法检测ICAM-1、E-选择素、L-选择素、TGFβ-1、IFNγ、TNFα、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-10等细胞因子，并同期检测血小板和肾功能。结果 从发热期至多尿期，血清TNFα、IL-1β、IFNγ、IL-2、E-选择素、L-选择素和ICAM-1水平均高于对照组，P＜0.05～0.01，而IL-4、TGFβ-1则显著降低，血清IL-10虽有所增加，但其增幅远比IFNγ为低，以致IFNγ/IL-10比值显著增高；TNFα、INFγ与BUN呈一致性变化趋势，而与血小板变化趋势相反。结论 肾综合征出血热发病过程中存在着促炎与抗炎细胞因子的失衡，这种失控性炎症反应是引起毛细血管渗漏和多器官功能障碍综合征的主要机制。合理补液、适量使用免疫调节剂，尽快恢复促炎与抗炎的平衡，可望改善本病的预后。
【关键词】 肾综合征出血热；细胞因子；E-选择素；L-选择素；转化生长因子β-1
Changes of pro-and anti-inflammatory cytokines and their pathogenic significance in hemorrhagic fever with renal syndrome
WANG Suo-rong，SUN Zhi-jian，ZHANG Dong-jun，et al.
Danyang People’s Hospital，Jiangsu 212300，China
【Abstract】 Objective The aim of this study is to investigate the changes of serum pro-and anti-inflammatory cytokines and their pathogenic significance in hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS).Methods Serum levels of E-selectin、L-selectin、ICAM-1、TGFβ-1、IFNγ、TNFα、IL-1β、IL-2、IL-4 and IL-10 were detected by ELISA and radioimmunoassay respectively in 35 HFRS patients (19 moderate type，16 severe type) at different stages.Meanwhile blood urea nitrogen(BUN) and platelet count were examined synchronouslly.Results In HFRS cases from febrile stage to polyuric stage，serum levels of TNFα、IL-1β、IFNγ、IL-2、E-selectin、L-selectin and ICAM-1 were significantly increased as compared with control group(P＜0.05～0.01)，on the contrary，serum IL-4 and TGFβ-1 were significantly decreased and the IFNγ/IL-10 ratio was remarkablely elevated at the same time，though serum IL-10 level was higher than normal values.The curves of TNFα and INFγ were consistent with the changes of BUN，but were contrary to that of blood platelet count.Conclusion In the course of HFRS，the release of pro-inflammatory cytokines significantly exceeded over that of anti-inflammatory cytokines which would contribute to the pathogenesis of capillary leakage and multiple organ dysfunction syndrome(MODS). So that reasonable replacement of fluid and the use of immunoregulators to restore pro-and anti-inflammatory cytokine balance as soon as possible might improve the prognosis of this disease.
【Key words】 hemorrhagic fever with renal syndrome;cytokine;E-selectin;L-selectin;TGFβ-1
肾综合征出血热(HFRS)是由致病型汉坦病毒引起的急性传染病，病程极期血浆中一些致炎性细胞因子常见升高，这使人联想到本病的多器官损害很可能与病毒激发的全身炎症反应有关〖1〗。为深入探讨细胞因子在发病中的作用，我们观察了促炎和抗炎细胞因子的变化，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2003年12月～2005年3月收治的HFRS患者共35例(男24例，女11例)，年龄17～62岁(平均45岁)，大多在发热期入院，少数在低血压、少尿期入院，平均入院病日为(4.0±1.4)天。皆有典型的临床症状，且特异性IgM检查阳性而确诊。按1997年卫生部颁布的流行性出血热诊治标准分型，其中轻型5例，中型14例，重型8例，危重型8例；为便于比较，将轻型与中型合并为轻症组，重型与危重型合并为重症组。因低血压期持续短暂，且常与少尿期重叠，故将此二期合并统计；另取20名健康成人作对照。
1.2 研究方法
1.2.1 仔细观察病情变化，定期测血压，计出入量 所有患者均接受以平衡盐液和胶体液为主的对症治疗，而未用免疫制剂。
1.2.2 细胞因子检测 按病期采血，分离血清后置-80℃备检。E-选择素、ICAM-1、TGFβ-1用ELISA法检测，试剂盒购自奥地利Bender公司；L-选择素、IFNγ亦为ELISA法检测，试剂盒分别购自比利时Biosource公司和法国Diaclone公司；TNFα、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-10用放免法检测，试剂盒分别购自解放军总医院科技开发中心放免所和北京北方生物技术公司。
1.2.3 血尿素氮、肌酐和血小板检测 血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)用杜邦全自动生化仪检测；血小板用血细胞分析仪检测。
1.2.4 统计学方法 所测结果以x±s表示，组与组之间用t检验。
2 结果
2.1 血清TNFα、IL-1β、TGFβ-1的变化 从发热期至恢复初期，血清TNFα及IL-1β均显著高于对照组水平，P＜0.05～0.01，但以低血压、少尿期为最著，轻、重两组间差异不明显。血清TGFβ-1从发热期开始降低，低血压、少尿期降至最低水平，多尿期以后逐渐回升，与IFNγ及TNFα的变化方向正好相反(见图1)。
注：F 发热期；HO 低血压少尿期；P 多尿期；C 恢复期
图1 HFRS患者IFNγ与TGFβ-1的动态变化（略）
2.2 血清IL-2、IL-4、IL-10、IFNγ的变化 病程各期血清IL-2、IFNγ、IL-10均见升高，以低血压、少尿期最为明显，与对照组相比，P＜0.05～0.01，其中以IFNγ增幅最大，其次为IL-10，再次为IL-2；血清IL-4在轻症组低血压、少尿期和重症组发热期稍低于正常水平，P＜0.05，其他各期均在正常范围(表1)。由于IFNγ的增幅大于IL-10，而IL-4不见增加反有所减低，故病程前三期血清IFNγ/IL-4及IFNγ/IL-10比值均显著增高，与对照组相比，P＜0.05～0.01，轻症组略高于重症组(见图2)。
表1 HFRS患者血清细胞因子的变化 (略)
注：与正常值相比，Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01；与恢复期相比，ΔＰ＜0.05，ΔΔＰ＜0.01
注：F 发热期；HO 低血压少尿期；P 多尿期；C 恢复期
图2 轻、重两组HFRS患者IFNγ/IL-10比值的变化(略)
2.3 E-选择素、L-选择素、ICAM-1的变化 病程前三期血清E-选择素、L-选择素、ICAM-1皆高于恢复期及对照组水平，P＜0.05～0.01，重症组略高于轻症组，但差异不显著(表2)。
2.4 血小板、BUN、Cr的变化 发热初期血小板便见下降，低血压少尿期达低谷，多尿期以后逐渐恢复正常；BUN和Cr于发热后期开始升高，低血压少尿期达高峰，多尿期以后逐渐恢复正常，上述变化皆以重症组为明显；BUN的变化曲线与TNFα、IFNγ的变化趋势基本一致(见图3)，但与血小板呈相反的变化关系。
注：F 发热期；HO 低血压少尿期；P 多尿期；C 恢复期
图3 HFRS重症组BUN与IFNγ的变化(略)
表2 HFRS患者血清粘附分子的变化(略)
注：与正常值相比，Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01；与恢复期相比，ΔＰ＜0.05
2.5 病情转归 35例中有26例经过对症治疗而顺利恢复，7例入院时已呈急性肾衰，经过血液透析也逐渐恢复，1例入院时三期重叠，并出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，经血透、机械呼吸及各种对症处理，最终也获痊愈，1例入院时病情严重，经抢救无效而死亡。
3 讨论
人体内有促炎系统和抗炎系统〖2〗，前者包括各种促炎症细胞因子及参与细胞免疫的各种活性细胞，后者包括各种抑制性细胞因子及参与免疫调节的T细胞等，二者保持平衡状态，才能维系人体正常的免疫。本研究发现肾综合征出血热于病程前三期血清TNFα、IL-1β、IFNγ、IL-2等促炎症细胞因子显著增加，且TNFα、INFγ的变化趋势与BUN的变化曲线呈一致性关系，而IL-4、TGFβ-1等抗炎症细胞因子显著降低，IL-10虽有所增加，但其增幅远比IFNγ为低，致使IFNγ/IL-10比值显著增高，炎症反应得不到有效的控制，因而发生失控性全身炎症综合征(SIRS)，患者所表现的毛细血管充血、渗出、低血容量性休克、急性肾衰、ARDS等都可能与这些促炎症细胞因子过度释放有关〖3，4〗。
TNFα、IL-1β、IFNγ等因子对单核-巨噬细胞、白细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞等也有激活作用，患者血清中L-选择素、E-选择素和ICAM-1水平增高，便是白细胞、血管内皮细胞激活的标志〖5，6〗。
肾综合征出血热最基本的病理变化是全身小血管损伤，此可从病毒的泛嗜性和促炎症因子、粘附分子的大量释放而找到答案，研究表明肾综合征出血热病毒(HFRSV)可感染外周血单个核细胞(PBMC)、血管内皮细胞等人体细胞〖7〗，这些细胞受病毒激活后，一方面分泌促炎症细胞因子，另一方面又表达L-选择素、E-选择素和ICAM-1等粘附分子，促使白细胞向内皮细胞粘附和跨膜迁移，故而造成广泛的小血管炎症。
肾综合征出血热是一种急性传染病，病程中出现发热、外周血白细胞增多、呼吸急促、多器官损害、血液中应激激素和促炎症细胞因子水平增高〖8，9〗，皆为全身炎症反应的表现。TNFα、IL-1β、IFNγ等细胞因子具有两面性，既有促炎症作用，又有抗病毒作用，适当的炎症反应有利于病毒的清除，但失控性炎症反应会激发细胞因子的级联反应，使炎症反应不断扩大，导致多器官功能障碍综合征〖10〗。病程中给予充分补液，维持内环境平衡，适量使用免疫调节剂，对恢复细胞因子的平衡是很有益的，但除非有过高热、休克、ARDS等紧急情况，也不宜应用大剂量糖皮质激素，以免引起免疫抑制。
本组有7例急性肾衰接受了血透治疗，1例ARDS伴急性肾衰者同时接受了人工机械呼吸和血液透析，均获痊愈，这说明肾综合征出血热有自限过程，即使发生多器官功能障碍，只要治疗适当，亦有可能转危为安。
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(编辑：悦 铭)
作者单位：212300 江苏丹阳，丹阳市人民医院
210029 江苏南京，江苏省人民医院(Δ通讯作者)