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【摘要】 支原体肺炎是一种发病率非常高的呼吸系统疾病，多见于儿童和老年患者，本文总结了近3年来国内外关于治疗支原体肺炎最新的诊断治疗的方法，其中中医药对支原体肺炎的治疗弥补了长期以来用西医单一治疗的缺陷和不足，对加速患者改善症状，促进患者痊愈起了非常重要的作用，同时也概述了诊断支原体感染的实验室最新检验方法。
【关键词】 支原体肺炎； 治疗； 中医药
支原体肺炎［１］主要指由肺炎支原体感染所引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变，故亦称为肺炎支原体肺炎（MMP）。肺炎支原体（MP）介于细菌和病毒之间，没有固定的细胞壁，仅微量需氧，是一种最小的非活性生长的微生物，多由急性期患者口、鼻分泌物以飞沫形式，经呼吸道吸入而感染。支原体肺炎四季均可发病，秋冬季易发。肺炎支原体感染可发生于任何年龄，但支原体肺炎以5～20岁为高发病年龄。支原体肺炎的发病机制，主要认为与肺炎支原体利用它的神经胺酸受体吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面、抑制纤毛活动、破坏上皮，并产生过氧化氢引起局部组织损伤以及直接侵入后的免疫学机制（包括自身免疫、免疫机制、毒素的产生）等多方面因素有关。
1 流行病学特点
肺炎支原体感染广泛存在于世界各地，无地区性差别。好发于儿童及青少年，常有小流行发生，平均潜伏期2～3周，痊愈后带菌时间长，因而表现为间歇性发病，长时期缓慢性传播的特点，流行可持续数月至一两年。本病传染性不强，长时间密切接触才被传染，发病多发生在接触2～3周之后。有密切接触史者有助于诊断。
2 实验室检查
2.1 冷凝集试验 冷凝集试验多为阳性，滴度越高则支原体肺炎的可能性越大，滴度逐步上升或恢复期逐步下降者，诊断意义较大。检测抗原对临床早期诊断也有重要作用。
2.2 抗原检测 检测有用酶联免疫吸附试验，单克隆抗体检测肺炎支原体抗原及用基因探针，聚合酶链反应（PCR）检测肺炎支原体DNA，比较起来PCR敏感性高，特异性强，简便快速，是一个有发展前途的诊断方法。
2.3 张化涛［2］用金标免疫斑点法检测肺炎支原体感染 人感染肺炎支原体后,血清中可出现特异性抗体：抗Mp抗体。金标免疫斑点法根据抗原抗体免疫复合反应,将Mp抗原固定在反应板上,其特异地与血清中抗Mp抗体结合形成复合物,胶体金标记的抗人IgG抗体或IgM抗体再与复合物形成肉眼可见的红色圆斑,借此可判断结果的阳性或阴性，金标免疫斑点法检测血清中的Mp抗体,操作简单。
2.4 肖宁宁［３］等认为应用超声影像技术诊断肺炎 虽然在50年代已有研究，但收效不大。然而超声作为检查手段可以结合X线检查对MPP作出较明确的诊断。MPP的病理学基础改变为间质性肺炎。X线胸片为片状炎症浸润阴影，B超未显示肺组织炎变的为肺间质病变。而X线胸片及B超均示肺部炎变的为肺间质及肺实质的混合病变。此种影像改变对于临床诊断极具价值。
2.5 樊慧珍等［4］采用反向斑点杂交法 根据肺炎支原体特异的P1基因设计引物，通过聚合酶链反应合成一段特异的162bp长链DNA探针，采用反向斑点杂交法检测生物素标记支原体DNA,并应用于痰标本的检测。结果：所合成的162bp探针具有高度特异性，只和肺炎支原体杂交，与其他细菌、真菌、病毒无交叉反应，该探针最低可检测出1ng的DNA。杂交法和培养法分别检测100份痰标本，两者的阳性率分别为12%和2%。结论：该方法快速、特异，对肺炎支原体的早期诊断具有较高的应用价值。
2.6 赵国荣［5］应用FQ2PCR检测Mp的方法 于就诊时采集标本，尽可能收集到痰液，否则采集咽拭子，以无菌棉签刮取患儿咽部上皮细胞，将采样拭子立即置入内含1～2ml生理盐水的试管内振荡、挤干，弃拭子，痰液直接收集到同样试管内振荡。痰液在4倍体积4%NaOH室温消化30min。取1ml以15000r/min离心5min，生理盐水洗涤1次，弃上清液(咽拭子取沉淀)，加50μl DNA提取液，混匀，沸水浴10min，10000r/min离心5min，上清液50μl做PCR反应。反应管置PE5700自动荧光PCR仪。93℃预变性2min,93℃45s～55℃120s,4个循环,荧光激发波长为487nm,检测波长为525nm,反应结束,电脑自动分析结果,≥0.2×１０２拷贝/ml为阳性病例。
3 治疗
3.1 一般治疗
3.1.1 呼吸道隔离 发现病人应尽早与易感人群相对隔离，减少密切接触，防止流行传染。病人应及早就诊，重者可住院治疗。
3.1.2 护理 应尽早卧床休息，避免劳累，保持住所空气新鲜、流通，相对湿度60％为宜。宜进营养丰富、易于消化的饮食，保证摄入足够的液体量。
3.1.3 保持呼吸道通畅 对咳嗽有痰者，要经常翻身、拍背或变换体位，以促进呼吸道分泌物排出，必要时可适当吸痰，清除黏稠分泌物，以保持呼吸道通畅。对缺氧患者可给予湿化吸氧。
3.1.4 药物治疗 咳嗽剧烈时，可在补液、湿化、排痰基础上加用止咳化痰药物，如复方甘草合剂、必嗽平等。必要时可酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。对烦躁者可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥。伴喘憋严重者可用异丙肾上腺素0.5mg及糜蛋白酶5mg雾化吸入，亦可用舒喘灵口服或雾化吸入，氨茶碱口服亦可，重者还可用氢化可的松5～10mg/kg静脉点滴。
3.2 病因治疗 因肺炎支原体无细胞壁，因此凡仅能阻碍病原微生物细胞壁合成的抗生素，如青霉素类则无效，故治疗支原体肺炎感染，应选择具有影响病原微生物蛋白质合成作用的抗生素，如大环内酯类、四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。另外，还有中药制剂配合治疗。
3.2.1 王利苹［6］ 阿奇霉素为第三代红霉素产品,十五元环的半合成大环内酯类,对肺炎支原体的作用为大环内酯类的最强者，能迅速经胃肠道吸收,广泛分布到人体组织,组织浓度高于血浓度，动物模型研究发现,当吞噬细胞被活化后释放出高浓度的阿奇霉素,因此,阿奇霉素与罗红霉素治疗支原体肺炎同样有效,但在退热、止咳等方面优于罗红霉素,毒副作用明显低于罗红霉素,因此,阿奇霉素可作为治疗支原体肺炎的首选药。但是对临床上存在支原体血症的小儿支原体肺炎,用红霉素联合阿奇霉素序贯治疗较单用阿奇霉素治疗疗效高,且能缩短病程,防止复发,且使大环内酯类抗生素不良反应降到最低。
3.2.2 王伟明等［7］研究呼畅清肺浓缩丸 采用滴鼻吸入法复制小鼠肺炎支原体感染模型,应用透射电镜法和免疫组织化学法观察各试验组肺组织变化及钙黏附分子的表达情况，研究清肺浓缩丸对肺炎支原体感染鼠肺组织钙黏附分子表达的影响。结果发现：电镜观察下模型组肺脏细胞膜破裂,线粒体变性,嵴断裂;呼畅给药组明显改善,基本恢复正常。免疫组织化学结果，模型组肺上皮细胞膜和细支气管周围有棕黄色均匀、连续线型分布的上皮钙黏附素(E－cd)表达产物；呼畅给药组肺泡上皮细胞中E－cd的阳性细胞明显减少,呈不连续分布,表达强度显著减弱,细胞界限较清楚与模型组比较,其表达率显著下降。呼畅清肺浓缩丸能抑制肺炎支原体感染鼠肺组织中钙黏附分子的表达，对防止肺脏损害具有一定的作用。
3.2.3 张伟苓［8］应用百合剂 将90例小儿支原体肺炎患儿随机分为治疗组54例,对照组36例，治疗组以清泻肺热、止咳平喘为主,佐以平肝理气活血为治则,药用芩百合剂。对照组口服利君沙(琥乙红霉素)。两组治疗情况比较:芩百合剂组54例,治愈51例,占94.45%;显效、有效、无效各1例,均占1.85%。利君沙对照组36例,治愈26例,占72.23%；显效、有效各2例,各占5.55%；无效6例,占16.67%。两组间体温、主要症状、体征平均消失时间比较：其中治疗组平均退热时间2.5天，咳嗽平均消失时间9天，喘憋平均消失时间3.5天，罗音平均消失时间7.5天；对照组平均退热时间4.5天，咳嗽平均消失时间11天，喘憋平均消失时间4.5天，罗音平均消失时间10天。两者经统计学处理差异有显著性(P＜0.05)，比较结果说明，芩百合剂能够明显加速小儿支原体肺炎病情缓解，减轻患儿全身及呼吸道症状和体征，加速退热过程，缩短咳嗽、喘憋时间，加快肺罗音吸收，提高该病治愈率，其疗效明显优于利君沙。
3.2.4 刘芳等［9］应用宣肺化痰联用红霉素治疗小儿支原体肺炎 在西医治疗中临床用药以大环内酯类中的红霉素为首选。该药使用广泛，效果肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征效果明显，其疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发，但较长时间使用，它的不良反应是不容忽视的，主要引起胃肠道反应及肝脏损害等。通过临床实践发现配合使用中药，大大提高了疗效，并取得了显著的效果。支原体肺炎属“中医/肺炎喘嗽”的范畴，本病的发病原因为感受外邪，表现为风热证候者特多，温邪上受,首先犯肺,肺受热袭,郁闭不宣,气逆不顺而喘咳。小儿由于素体不足，阳气偏衰，感受外邪，则多表现为风寒之证，风寒外束皮毛，肺气闭塞，肺失宣降则气逆而喘咳。郁久化热，热邪深入，灼津炼液为痰，痰热闭肺，内阻气机，而致肺失宣肃，同样也可发为咳喘。总之，本病病位在肺，而肺气郁闭是本病的最主要的病理改变，中医治疗，尤其应当重视宣肺化痰药物的使用。因此，中西药结合是治疗小儿支原体肺炎的重要手段。
3.2.5 郭长根等［10］ 用红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注,日1次，热退后改阿奇霉素10mg/(kg·d)，日1次口服，服3日停4日。并在此基础上加用止嗽散：桔梗5g,荆芥10g,紫菀15g,百部10g,炙甘草5g，陈皮5g，水煎至30ml,<3岁3ml/次,3～7岁5ml/次,>7岁10ml/次,日3次口服。应用大环内酯类抗生素抗感染的基础上,加用止嗽散治疗小儿支原体肺炎,能明显减轻症状,缩短病程,且未见副作用,临床显效率高,效果显著，值得推广应用。
3.2.6 乐芹［11］ 将川芎嗪用于支原体肺炎患儿,可改善肺泡及肺间质的血液循环,减少肺间质及肺泡壁内渗出,解除肺毛细血管及细支气管痉挛,降低血粘度及肺动脉高压,使肺弥散功能改善［2］,肺泡通气量增加,从而促进了肺部炎症的吸收,达到治疗目的。
3.2.7 何海生［12］ 用鱼腥草针治疗54例成人肺炎，结果显示加用鱼腥草注射液治疗的患者，比单用阿奇霉素的患者疗效显著。
3.3 其他治疗
3.3.1 林娜等［13］ 就细胞免疫而言,CD4+和CD8+的相互诱导和相互制约所形成的T细胞网络,对调节免疫应答和维持免疫自稳有重要意义,CD4+和CD8+比值维持动态平衡,一旦异常,则B细胞不受CD8+细胞抑制而大量增殖,产生抗原抗体反应,引起机体病理的损害。本研究发现,在肺炎支原体肺炎患儿外周血急性期CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与恢复期比较差异均无显著性(P均>0.05),而急性期和恢复期CD3+与对照组相比差异亦无显著性(P＞0.05),但CD4+明显降低,CD8+细胞明显增高,导致CD4+/CD8+明显下降“表明肺炎支原体肺炎患儿存在着明显的免疫损伤,并在其发病机制中起重要作用［4～6］,提示在其治疗中除抗肺炎支原体感染外尚需为患儿提供免疫调节方面的治疗”。
3.3.2 邓朝胜等［14］ 认为肺炎支原体肺炎患儿大小气道均出现通气障碍，气道黏膜受到损害，而且在缓解期仍有不同程度的损伤存在，这些患儿易转归为哮喘，是哮喘的高发人群，应定期随访，早期干预。AHR是哮喘的基本特征，气道慢性(变应性)炎症是哮喘的基本病变，本研究发现，MP引起了AHR和气道慢性炎症的持续存在，进一步验证了MPP与哮喘之间存在明显关联。同时，Chu的试验中观察到，那些气道活检，BALF中发现MP-PCR阳性的哮喘患者给予红霉素治疗后，它可使P物质、NK1受体水平显著降低，抑制支原体引起AHR，抑制炎性细胞分泌细胞因子和趋化因子，阻断炎症持续的途径。所以对于支原体感染的患儿,早期的诊断和治疗非常重要。
3.3.3 孙颖［15］、毕英秀等［16］ 认为支原体感染除了会引起呼吸系统感染外,还可以肺外表现为首发症状,使病情复杂,易造成误诊。故当病情不能完全以细菌、病毒感染解释时,应想到支原体感染的可能。支原体感染虽可致多系统受累,表现形式多种多样,但病变严重导致死亡者仍少见,预后较好。
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12 何海生. 鱼腥草针佐治成人支原体肺炎感染54例. 浙江中西医结合杂志，2006，16(2)：69.
13 林娜,刘运广. 肺炎支原体感染患儿T淋巴细胞亚群改变及意义. 右江民族医学院学报， 2005，(6)：８６６－８６７.
14 邓朝胜. 肺炎支原体感染对哮喘急性发作及肺炎患者免疫功能的影响. 中国实用内科杂志，2005，25(12)：１１１２－１１１３.
15 孙颖. 儿童支原体感染120例临床分析. 内蒙古医学杂志， 2006，38(1)：８０－８１.
16 毕英秀，姜萍，王立杰，等. 多脏器受累的小儿肺炎支原体肺炎1例.潍坊医学院学报，2006，28(1)：80.
作者单位：1 300132 天津，天津红桥中医医院
2 天津，天津中医药大学(01级)
(编辑：海 涛)