经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗肾结石58例

        【摘要】  目的  探讨经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石的可行性。 方法  回顾分析2005年3～12月58例肾上盏结石和肾盂结石采用输尿管镜经皮肾穿刺气压弹道碎石的临床资料。 结果  58例中46例Ⅰ期获得成功，无并发症。6例较大结石(2.0cm×1.8cm～2.0cm×3.5cm),1周后经肾造瘘管再次气压弹道碎石,３例肾盂结石术后2周残石＞0．5 cm，行EWSL治疗；3例＜0.5cm而未作进一步处理。术后3个月结石全部排净。58例术后3个月复查腹部平片和静脉肾盂造影，结石排净，25例轻度肾积水消失，26例中、重度积水改善。手术时间30～100min，平均65min。术中平均出血100ml。结论  采用经皮肾穿刺实施输尿管镜气压弹道碎石治疗肾上盏结石和肾盂结石是安全可行的,值得临床应用。

    【关键词】  经皮肾穿刺;  肾结石;  输尿管镜气压弹道碎石

      我院2005年3～12月应用经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石58例，临床效果满意，简便安全，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组58例。男32例，女26例。年龄19～73岁，平均46 岁。左侧38例，右侧20例。结石位于肾盂30例，上盏４例，中盏5例,下盏8例；肾盂、肾盏多发结石13例。肾结石直径均>2cm。25例患轻度肾积水，26例中、重度肾积水，7例不积水。均经KUB、IVP及B超诊断。

    1.2  手术方法  连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。先取截石位，输尿管镜直视下用5F输尿管导管，将导管插入肾内并留置作外支架管与导尿管一并固定。改俯卧位，采用C臂X光机引导下于第1l肋间或第l2肋下与腋后线交界区域选择穿刺点，通常为经过肾皮质距离结石最近的径路穿刺肾中盏或上盏进入集合系统，有液体从穿刺针鞘溢出确认进入集合系统后,置入安全导丝，沿穿刺针处作长约1cm皮肤小切口，拔除穿刺针，经安全导丝用肾筋膜扩张器依次扩张至8～16F后留工作鞘，经工作鞘在电视监视下，用输尿管镜配合气压弹道碎石机将肾盂结石及肾盏内结石击碎后取出，拔出输尿管导管，常规留置双J管4周及16F肾造瘘管5～8d。6例大结石(2.0cm×1.8cm～2.0cm×3.5cm)6d后行二次碎石。

    1.3  术后处理  术后常规使用抗生素；术后3～5d拔导尿管；1～3d内复查KUB；5～7d拔肾造瘘管；3～4周经膀胱镜下拔D—J管。

    2  结果

    46例患者均Ⅰ期碎石取石成功，成功率79.31%，6例患者均Ⅱ期碎石取石成功，成功率10.34%。6例肾盂残石中3例＞0.5cm行EWSL治疗，3例较小而未作处理。术后3个月复查结石均排净。手术时间30～110min，平均65min。术中出血量平均为100ml，术中、后均无患者需输血，1例术后出血,夹闭肾盂造瘘管,6h后观察出血停止。肾造瘘管于术后5～7d拔除，双J管于术后3～4周拔除。平均术后住院时间为6d。

    3  讨论

    微创经皮肾镜取石术是近几年开发治疗肾结石的新方法，可以弥补传统开放性肾盂、肾盏取石术中易出血、结石取净率低等缺点，还具有灌注冲洗使视野清晰，加快取石速度，手术时间缩短，简化操作步骤，适应证范围更广等优点［1］。穿刺点选择及建立肾造瘘通道是气压弹道碎石成功的关键和前提。选择穿刺通道的原则是有利于最大限度地取出结石，解除肾盂出口和输尿管梗阻，穿刺部位选择以穿刺中肾中盏或上盏为原则。通常选择11肋间与腋后线交点处为穿刺点。输尿管镜下逆行将输尿管导管插入肾内是定位、穿刺、扩张、快速找到结石的关键。因为成功置人输尿管导管后，可经输尿管导管注入造影剂显示各肾盏形态及位置，利于C臂X光机准确定位所要穿刺的肾盏；经输尿管导管注水，对无积水或轻度肾积水患者，可造成“人工肾积水”，便于穿刺时容易进入集合系统；经输尿管导管注水可指导扩张，即当扩张管有水流出时证明已进入集合系统，可准确掌握扩张深度，既可避免扩张不到位或扩穿至肾外，又可减少X线定位扩张法的曝光次数，最大限度地减少X射线对医务人员及病人的损害；在碎石过程中，留置一条金属导丝作为安全导丝，万一工作鞘脱出，可沿导丝再次进入肾脏收集系统内，否则多需要重新造瘘，甚至改为开放手术。因此，助手应固定好工作鞘及导丝，以免滑出［2］。58例中1例出现出血较多，夹闭肾造瘘管使其压力增高自行止血，6h后观察，出血停止；6例病程较长、结石较大、在处理时，行Ⅰ期穿刺造瘘，处理穿刺通道所能解决的结石，留置肾造瘘管，再行Ⅱ期经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术；３例肾盂结石术后2周残石＞0．5 cm，行EWSL治疗术后，术后3个月复查，结石均已排出。微创经皮肾造瘘气压弹道碎石取石术(MPCNL)可重复操作穿刺取石，且相对安全，对肾脏损伤较小，可使再次手术的风险及难度降低。我们认为微创经皮肾穿刺造瘘输尿管进镜气压弹道碎石术是一种治疗肾盂、肾盏结石安全、有效的方法，值得临床应用［3］。

    【参考文献】

    1  曾国华,李逊,吴开俊，等．微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石．中华泌尿外科杂志,2003，24(1O)：671-672．

    2  刘黎涛， 张海滨. 微创经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石.临床医学，2005，25（3）：78-79.

    3  崔维奇，赵红，胡韶华，等. 微创经皮肾穿刺造瘘气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石24例.实用临床医学， 2005， 6（3）：60-61.

    作者单位： 572000 海南三亚，海南省农垦三亚医院泌尿外科

　(编辑：海  涛)