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随着异体骨免疫学研究的进展及现代冷藏技术的提高，大段同种异体骨植骨逐渐应用于修复各种原因引起的大段骨缺损［1］。通过此种手术治疗，可使患者最大限度的保持肢体的连续性和功能，避免了截肢给患者带来的痛苦。我科自2002年3月～2004年4月为4例创伤所致陈旧骨折不愈合并伴有大段骨缺损的患者施行了切开复位内固定、大段同种异体骨植骨术，获得成功。现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例患者中男3例，女1例，年龄30～32岁。其中3例为胫骨陈旧骨折不愈合并伴有大段骨缺损，1例为股骨陈旧骨折不愈合并伴有大段骨缺损。
1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，将手术区域常规消毒后，暴露骨折的远、近端。在两端分别行截骨后打开髓腔，测量骨缺损的长度，取等长的大段同种异体骨植入缺损部位，骨的两端分别植入松质骨条，再取长度适合的带锁髓内钉固定骨折部位。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于患者受伤时间较长，以往的治疗效果不理想，因此对此次手术顾虑较大，担心手术失败而导致肢体残疾。为此，我们向患者介绍疾病的有关知识，动员家属积极配合，稳定患者情绪，减轻思想顾虑，树立信心，主动配合做好术前各项准备工作，以良好的状态迎接手术。
2.1.2 病人准备 常规检查血、尿、肝、肾功能、心电图、胸片、下肢血管超声多普勒。手术前告之患者注意保护患肢皮肤，避免抓、挠皮肤造成损伤。术前3日每天用肥皂水擦洗患肢皮肤。术前1日对手术区域进行备皮，肥皂水刷洗、75%酒精消毒后用一次性无菌裤包裹肢体。术日晨再次消毒皮肤后更换无菌裤。术前3日给予应用抗生素静脉点滴，以预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 术后3日内监测T、P、R、BP每4h 1次，并做好护理记录。注意观察患肢末梢的血液循环，连续3日行患肢足背动脉和胫后动脉血流监测。注意伤口的渗血情况，如有伤口引流应观察引流液的量、颜色、性质并做好记录。术中选用的同种异体骨为冷冻干燥骨，其免疫原性已大大降低于新鲜异体骨，但仍要高度警惕排斥反应的发生。术后2周内给予地塞米松5～20mg，静脉点滴，隔日1次，并严密观察有无体温过高、少尿等情况发生。
2.2.2 预防感染 由于患者多为陈旧骨折，同时手术中应用髓内钉需充分扩髓，故术中失血过多，体质降低；加之术后应用免疫抑制剂，极易导致患者免疫力下降，导致各种感染的发生。因此应加强护理。床单位用臭氧消毒机消毒30min，保持床单位的整洁、干燥，如有污染立即更换。保持伤口外敷料及外固定支具的清洁干燥，如有渗血应通知医生给予换药。按时给予抗生素预防感染2～3周，定期监测血常规。严格执行无菌操作技术。加强基础护理，每2h一次按摩身体受压部位，防止褥疮的发生。注意口腔护理。对留置尿管的患者，鼓励多饮水，定期行会阴冲洗、膀胱冲洗、更换尿袋，争取尽早拔除导尿管。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，增加营养，提高抵抗力。
2.2.3 功能锻炼 功能锻炼是治疗骨折的不可或缺的重要手段，它可以促进患肢局部血液循环，促进静脉血及淋巴液的回流，减轻肿胀；还可以促进异体骨内新生血管的生长，保护新生血管和细胞；促进骨痂的组成和排列，加速骨痂的生长［2］。因此，在护理过程中要鼓励患者自己完成各项功能锻炼，循序渐进，不断加强。一般先帮助病人进行被动活动，再逐渐过渡到主动活动；先做患肢远端功能锻炼，再做全身活动。一般术后2天拔除引流管后即可进行踝关节的伸屈活动，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。在锻炼过程中，应指导患者不可用力过大，防止异体骨骨折的发生。同时鼓励病人进行双上肢及健侧下肢的活动。让双上肢充分向上伸展，健侧下肢平直抬举空中屈膝、屈髋及环转活动，这样不但可以恢复病人体力，增强肌力，同时可预防下肢深静脉血栓的发生。
2.2.4 预防异体骨骨折 目前临床上用于修复大段骨缺损的异体骨大多为冷冻干燥骨，并常用γ射线照射消毒。通过处理的异体骨，其生物力学、与受体的愈合能力受到不同程度的影响。其次异体骨移植术后6～12个月内骨吸收占优势，骨强度最弱，一般至术后2年左右才逐渐恢复正常。因此临床上骨折易发生于术后6～18个月。同时免疫反应使异体骨周围炎症细胞浸润、再生血管变性和闭塞，造成骨诱导和骨传导作用减弱及广泛的骨吸收，易引起骨折［1］。另外带锁髓内钉上有多个钉孔，应力集中，导致锁钉易折断［2］。综上原因，大段同种异体骨植骨术后不应过早下地负重，要做好健康宣教及出院指导。嘱患者定期复查，避免异体骨骨折的发生。
3 结果
通过精心的护理，4例接受大段同种异体骨植骨术的患者均获得成功。
4 讨论
对于严重的创伤所导致的大段骨缺损，如何修复并恢复其骨的连续性是骨科面临的一大难题。大段的同种异体骨移植，具有来源广泛、使用便利等优点。但同时因为同种异体骨移植为同种异基因移植，容易产生排斥反应。它的排斥反应发生的本质是受者T细胞介导的针对移植抗原的免疫应答［3］。这种免疫应答一般发生在术后10～13天，故在护理中需要注意做好观察。另外应用带锁髓内钉治疗骨折时，髓内钉对骨膜的血液供应有一定影响；手术对患肢局部软组织易造成损伤；手术中需要充分扩髓；这些均可导致术后并发症的发生。因此加强围手术期的护理，严密观察病情；避免感染的发生；指导患者进行功能锻炼；预防异体骨骨折。从而促进患者的早日康复。
【参考文献】
1 黄长明， 童星杰， 杨立民. 骨肿瘤保肢术后异体骨骨折的影响因素与治疗. 中华骨科杂志，2000，20（1）：53-54..
2 王亦璁. 骨与关节损伤. 北京：人民卫生出版社， 2001，10.
3 陈慰峰. 医学免疫学. 北京：人民卫生出版社， 2001，3.
作者单位：300211 天津，天津医院创伤一科
(编辑：李 木)