点击显示 收起
【摘要】 目的 观察ADV治疗LAM-R慢性乙肝的疗效。方法 以ADV与LAM联合与单独用药治疗LAM-R慢性乙肝250例，以治疗中的维持联合应答(HBV-DNA阴转率与ALT复常率)同步作ITT与PP分析。结果 ADV对LAM-R慢性乙肝的维持联合应答率48周达55%(ITT)，96周达75.3%(PP)，96周未发现ADV-R基因耐药。结论 ADV是目前治疗LAM-R慢性乙肝的有效药物。
【关键词】 ADV；LAM-R；慢性乙肝
阿德福韦（ADV）对拉米夫定耐药（LAM-R）的慢性乙肝体内外均能有效抑制HBV，今评估在持续使用LAM，产生LAM-R情况下，对继续用LAM，伍用ADV以及停用LAM单用ADV的各30例慢性乙肝患者作疗效观察，兹把2年的中期结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 目前正在LAM疗程中；HBV DNA在LAM疗程中已阴转＜105拷贝/ml，当疗程≥1年后再次复阳并伴ALT≥2U/L；耐药基因检测证实YIDD和/或YVDD。
1.2 观察设计 入选慢性乙肝患者90例，按照1:1:1比例，将患者分为A、B、C 3组，分别为ADV+LAM、ADV与LAM治疗组，疗程1年，各组不服任何降酶护肝药。A组于1年后分为3个亚组，A1/A2为HBV DNA阴转后停ADV/LAM，继续服LAM/ADV组，A3为HBV DNA仍未阴转，基因测序重点分析组；C组于1年后纳入其他课题组；B组继续服药疗程未定为耐药变异与毒副反应观察组。
1.3 病毒耐药性的诊断 针对LAM人群：基因型耐药系指HBV DNA P区出现突变。本观察采用“乙型肝炎病毒核酸荧光定量检测及YMDD变异检测试剂盒（生产商：杭州博富基因诊断技术有限公司），从病人血清样本中抽提HBV DNA，采用Taqman荧光PCR技术，一个PCR扩增子，两条荧光探针，一条探针对HBV保守区，采用FAM荧光素作为报道基团；另一条探针针对YMDD核酸序列，采用VIC荧光素作为报道基团。
针对ADV或联合LAM用药人群：采用基因测序法对血清样本进行耐药分析。使用480和900此对引物对样本进行PCR扩增，对病毒拷贝数过低，条带太弱的标本进行巢式PCR，最后将PCR产物进行测序分析，以明确筛选LAM、ADV等耐药基因突变情况，片断长度约400bp，本基因测序敏感性限于病毒载量≥5×103拷贝/ml。
1.4 疗效评优点指标 采用“现实的”疗效终点：治疗中维持的联合应答（HBV DNA＜105拷贝/ml与ALT复常）。
1.5 统计学分析 采用完成治疗分析（per-protocol analysis, pp）与意向治疗分析（intended to treat, ITT）同步统计。
2 结果
2.1 观察者及基础情况 本观察入选250例，入选时A、B两组各100例，C组50例，48周期各组病例无脱落，A组于48周期58例HBV DNA阴转、ALT复常，按1:1将其分成A1（停服ADV，继服LAM组）和A2（停服LAM，继服ADV组）两亚组；余42例无应答病例为A3亚组，服药法同A2亚组，于48周期脱落20例。A、B、C 3组治疗前基础情况有可比性（P＞0.05）。见表1。表1 治疗前基础情况 表2 疗程中各组阴转率总体上，58%～55%的患者在加用（A组）或改用（B组）阿德福韦酯治疗在第48周均出现血清HBV DNA的阴转，唯B组于第8周HBV DNA阴转率明显低于A组（P＜0.05），24周后两组阴转率基本一致。B组48周后，尚未能阴转病人部分脱落，致PP与ITT分析不一致，但48周至96周ITT由55%增至61%，PP由55%增至75.3%（P＜0.05），提示阿德福疗程延长，HBV DNA阴转率趋增。
2.3 各组ALT复常率 见表3。表3 疗程中各组ALT复常率总体上，58%～59%的患者在加用（A组）或改用（B组）阿德福韦酯治疗在48周均出现ALT复常，唯B组于8周的复常率明显低于A组（P＜0.05），24周后两组阴转率基本一致。同样由于B组后期观察人员的脱落，至PP与ITT分析不一致，96周PP增至86.42%，同样提示阿德福疗程延长，ALT复常率趋增。
2.4 A亚组HBV变化（48～96周）变化结果 见表4。表4 A亚组HBV变化结果A组 第48w～96w） A1组为A组于48周期HBV DNA已阴转病例中停服ADV，继续服LAM组，结果于年内HBV DNA几乎全部复阳（96.5%）。均是LAM-R基因株，非ADV-R株。HBV DNA复阳确认（连续2次）后，再服ADV，数月后仍能阴转（统计分析仍列入累积阳转率）。A2组为A组于48周期已HBV DNA阴转病例中停LAM，继续服ADV组，年内持续HBV DNA阴转，均未检测到LAM-R与ADV-R基因株。A3组为原A组中48周期仍未HBV DNA阴转组，予以停服LAM，继续服ADV，于48周（ADV总疗程96周）期40%（17/42）患者HBV DNA阴转，LAM-R基因株阴转，未转阴者LAM-R株仍阳性，A3组均未测到ADV-R基因株。
2.5 阿德福韦的安全性与毒副反应 ADV连续治疗96周计151例，安全性及耐受性均良好。
3 讨论
现有的抗病毒药物均不能清除被HBV感染的肝细胞内的CCCDNA；而近年来的HBeAg阴性慢性乙肝构成比几占半，因而把HBeAg血清转换作为核苷类似物疗效评估指标，既不符合其靶位，又不全面，2005年亚太共识仅列HBeAg（+）慢性乙肝的可行性疗效终点，“现实的”疗效终点应是治疗中维持联合应答（HBV DNA）抑制与ALT复常。本观察明确提示ADV对LAM-R慢性乙肝治疗中维持应答率48周达58%，96周高达75%，加以耐药突变率低，本组观察96周151例安全性及耐受性良好，未检测发现ADV-R基因耐药，作为维持联合应答需长期用药条件而言，目前应属首选，文献记录ADV的低耐药突变位点，与LAM-R并不交叉，远优于恩替卡韦，LDT与LDC等左旋核苷类物，因其与LAM-R耐药位点诸多交叉，既不适合、更不推荐用于LAM-R慢性乙肝的治疗。它们可能仅适合CHB的一线用药。
本组观察显示A组与B组在48周均可显著LAM-R的HBV的复制，HBV DNA阴转率与ALT复常率相似，治疗中维持联合应答率达55%～58%。提示LAM对于感染LAM-R的慢性乙肝患者提供的临床利益很弱或缺乏。而从A3组48周内自LAM后LAM-R基因株检测逐月趋降，1年内几近消失，随之HBV DNA阴转逐月趋升，48w PP高达77.27%等诸多迹象，提示一旦发生LAM-R基因耐趋或表型耐药，如有条件服用ADV，则停LAM，单用ADV可能更有利于LAM-R的减少或消失，所谓ADV与LAM是黄金搭配是指相互无交叉耐药，宜于未产耐药前交替轮用或发生相应耐药后更换药物，而非发生耐药两者组合用药。
LAM-R耐药机理可能是YMDD变换成Y I/VDD后Β侧链遮掩3“S”位对环形LAM接触靶点，减少LAM的摄入，而ADV具有灵活的开环连接结构，使其可以按不同的构型与HBV DNA-P结合，因而LAM-R仍能摄入ADV而抑制HBV的复制，HBV DNA再次阴转，然并未清除LAM-R基因株A1组于停ADV服用后逐月检出LAM-R，HBV DNA再次阳转，48w累计阳转率高达96.55%，LAM-R再次检出率高达92.85%（26/28）。目前尚未对ADV疗程有“共识”，本观察提示对LAM-R慢性乙肝1年是不够的，我们建议长疗程，在治疗中维持联合应答。本组观察提示ADV治疗LAM-R有效的慢性乙肝，停药后复发患者，ADV仍然有效。
AND对LAM-R抑制相对较LAM一线用药时个体差异较大，快者1月即可HBV DNA阴转，慢者1～2年才见阴转，这一点似与LAM对初治患者见效快，抑幅大迥异，致本文B组48w后～96w脱落19例，A3组48w期也脱落半数（22/42）病例，ITT阴转率明显低于PP分析阴转率。据此，医患双方对ADV治疗LAM-R慢性乙肝见效较慢应有思想准备，如半途放弃甚为可惜。
作者单位：1 323400 浙江松阳，松阳人民医院感染科
2 310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院
3 浙江杭州，杭州博康生物科技有限公司
(编辑：悦 铭)