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【摘要】 目的 探讨经皮穿刺激光椎间盘减压术（PLDD）治疗颈椎椎间盘突出症的疗效。方法 对45例颈椎椎间盘突出症患者共52个椎间盘应用Nd:YAG激光行PLDD治疗。结果 45例均随访4个月,根据日本骨科协会（JOA）颈肩痛评分标准,术后总改善率超过58.8%。结论 PLDD创伤小,操作简便,显效快,是治疗颈椎间盘突出症的有效方法。
【关键词】 颈椎；椎间盘突出症；激光
Treatment for cervical disc herniation with percutaneous laser disc decompression
LI Qiang,LI Ru-qiu,HE Fei-ping,et al.
Department of Spine,The Second People's Hospital of Hunan Province, Changsha 410007,China
【Abstract】 Objective To evaluate the application of percutaneous laser disc decompression treatment for cervical disc herniation.Methods 45 cases were treated by percutaneous laser disc decompression.Results In 45 cases, all were followed-up for more than 3 months（ranged 3 month～6 month）. According to JOA standards,the total rate of improvement was more than 58.8%.Conclusion Percutaneous laser disc decompression is effective and safe,it should be advised and adopted for cervical disc herniation.
【Key words】 cervical spine;laser;spine disc herniation
我院自2005年4月始采用经皮穿刺Nd:YAG激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD）治疗颈椎椎间盘突出症45例,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例患者,男19例,女26例；年龄22～57岁,平均36.5岁。病程3个月～10年。术前均摄颈椎正侧位X线片,并行颈椎MRI证实椎间盘突出。单间隙突出39例,C3/4 5例,C4/5 7例C5/6 15例C6/7 12例;双间隙突出5例,C4/5并C5/6 2例, C5/6并C6/7 2例,C3/4并C5/6 1例;三间隙1例,为C3/4、C5/6并C6/7突出。
1.2 症状及体征 45例均表现有颈部胀痛样不适,25例有手指麻木,29例臂丛牵拉试验阳性,10例腱反射活跃,5例Hoffman征阳性,7例串联步态不协调,13例有眩晕。肌力均为Ⅴ级。
1.3 操作方法 患者仰卧位,颈部轻度后伸。常规消毒铺单,C形臂X线机透视下定位,局部麻醉直达椎体前缘,中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前缘,指腹将血管鞘推向外侧,透视下将穿刺针向钩椎关节内侧刺入至椎间盘,正侧位透视确认穿刺针位置在椎间隙正中,针尖距椎体后缘约0.5～1.0cm,插入直径为400μm的光导纤维,设定Nd:YAG激光发生装置功率在10w/m发射激光,最终达400～450焦耳。激光照射结束后拔除光导纤维,敷料封闭伤口。
1.4 术后处理 术后病人卧床2h,戴颈托3周。术后常规静滴抗生素1次。
2 结果
2.1 疗效 45例均随访超过3～6个月，2例患者术后出现前臂烧灼感，予神经营养药物并消炎镇痛药口服后缓解,无其他并发症发生。应用MacNad标准对治疗结果进行分级显示优良率达87.6％；应用日本骨科协会颈肩痛评分标准（JOA Score）评定疗效,术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，超过58.8％，见表1。
2.2 对手术前后及术后各随访阶段的JOA评分进行比较 （配对t检验，检验水准P＝0.01）,显示术后JOA评分明显改善，与术前差异有显著性（P＜0.01）,术后3个月内各随访阶段比较差异无显著性（P＞0.1），见表2。
表1 手术前后JOA评分改善率 略
表2 手术前后及术后各随访阶段的JOA评分比较 略
3 讨论
颈椎间盘突出症传统手术创伤大，操作复杂，并发症多。随着医学技术发展，越来越多的微创技术被应用于椎间盘突出症的治疗。PLDD治疗的机理在于应用Nd:YAG激光通过光导纤维汽化一定量的髓核组织降低椎间盘内压。有试验证实可降低50％［1］椎间盘内压，这就缓解了突出椎间盘对神经根的压迫；同时由于激光的生物热效应，使受压神经根周围的微循环得以改善；此外，椎间盘纤维环的变性回缩是维持疗效的重要因素。Choy DSJ报道的优良率达75％～86％［2］，小川润报道术后1个月的优良率高达90％［3］，这可能与评价标准不同有关。本组应用MacNad标准对治疗结果进行分级显示优良率达87.6％，应用JOA标准评定疗效显示改善率超过58.8％，疗效在术后随访期间维持。
PLDD手术并发症有椎间隙感染、椎间盘炎、神经根损伤等。本组2例早期病例术后出现前臂烧灼感，考虑为对激光和对热的过敏所致。激光汽化髓核时神经根周围的温度最高不超过40℃，在穿刺部位正确时一般不会造成损伤。术中严格无菌操作，准确定位，个体化控制激光输出量，可有效避免并发症发生。
严格控制适应证是PLDD取得良好疗效的前提。我们总结的适应证是：（1）有神经根症状的颈椎间盘突出；（2）3个月以上保守治疗无效者；（3）MRI明确的颈椎间盘膨出或突出。对于椎间盘脱出，由于纤维环完整性破坏，激光汽化髓核失去了降低椎间盘内压的作用；而对于脊柱退变明显而椎间隙及骨性椎管狭窄者，PLDD不能达到椎管减压目的；颈肩痛伴有明显精神症状者；均不宜行PLDD。此外，随年龄增长，椎间盘含水量下降，纤维环弹性降低，椎间盘自身的体积弹性模量特性决定了疗效逐渐下降［4］。
术中熟练并准确的操作是取得良好疗效和避免并发症的保障。文献证实PLDD疗效不与髓核汽化的绝对量相关，而与不同间隙激光汽化总能量及位置参数相关［5,6］。我们一般采用右侧穿刺。对颈椎间盘膨出的病例，穿刺后必须确认正位透视穿刺针位于椎间隙正中, 侧位针尖距椎体后缘约0.5～1.0cm；设定Nd:YAG激光发生装置功率在10w/m发射激光,最终达400焦耳。对颈椎间盘突出的病例，根据术前MRI横截面所示颈椎间盘突出的部位，调整穿刺角度，对左外侧突出的病例，可采用左侧穿刺，务必使光纤首部邻近或接触到椎间盘突出的部位；在该部位发射激光达200～250焦耳，再将光纤退至椎间隙正中，继续发射激光至400～450焦耳。术后有效率、改善率均满意。
本组病例报告仅为PLDD治疗颈椎椎间盘突出症的初步探讨，显示在严格掌握适应证的前提下，近期疗效满意。更确切的结果有待大宗临床病例的长期随访观察。
【参考文献】
1 Daniel SJ,Choy,P altman B. Intra-discal pressure with laser. Ablation spine state of the art reviews，1993，7（1）：23-24.
2 Choy DSJ.Percutaneous laser disc decompression（PLDD）:a first line treatment for herniated discs.J Clin Laser Med Surg，2001,19（1）:1-2.
3 小川润,里见和彦,木下欣明,し-ザ-の颈椎手术への应用.日し医志, 2001,22（1）：23-30.
4 程杰平,杨有赓,任宪盛,等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志,2004,14（2）:114-116.
5 McMillan MR, Patterson PA, Parker V. Percutaneous laser disc decompression for the treatment of discogenic lumbar pain and sciatica: a preliminary report with 3-month follow-up in a general pain clinic population. Photomed Laser Surg，2004，22（5）:434-438.
6 Choy DS. Percutaneous laser disc decompression: a 17-year experience Photomed Laser Surg，2004，22（5）:407-410.
作者单位： 410007 湖南长沙，湖南省第二人民医院脊柱外科
（编辑：张 彦）