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【摘要】 目的 总结小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血临床经验。方法 回顾性分析近10年来收治的采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的102例脑出血患者临床资料。结果 采用小骨窗开颅血肿清除术的102例患者中，死亡16例，占全组病人的15.7%。存活的86例病人中，术后生活能力（ADL）分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级32例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例。结论 小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切、创伤小、直视下血肿清除彻底，便于止血等优点。
【关键词】 脑出血；小骨窗开颅血肿清除术
我院自1996年6月～2006年1月，共收治脑出血患者561例，其中102例采用小骨窗开颅血肿清除术，取得了较满意的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组102例，男63例，女39例，年龄最小者22岁，最大81岁，平均58.6岁。有高血压及动脉硬化病史者94例，脑血管畸形3例，不明原因5例。幕上血肿86例，其中破入脑室者17例，幕下血肿16例。
1.2 临床表现 入院时意识状态清醒12例，嗜睡或朦胧15例，浅昏迷38例，昏迷30例。深昏迷7例。GCS计分<5分21例，6～9分44例，9～12分32例，12分以上5例。从发病至手术时间<7h 21例，7～12h 61例，>12h 20例。
1.3 影像学检查 本组病人入院后全部行CT检查，其中血肿位于幕上86例，分别为内囊及壳核出血51例，颞叶出血12例，额叶出血7例，枕叶8例，顶叶5例，脑干出血3例。幕下出血16例，其中位于一侧小脑者14例，蚓部出血者2例。血肿量（以CT影像计算）<30ml 14例，30～50ml 53例，50～70ml 29例，70ml以上者6例。
1.4 治疗方法 一经确诊后，对具有手术适应证的病人立即采取手术治疗。根据CT影像选择最靠近血肿处切开头皮，颅骨钻孔，周边扩大成2cm×2cm窗口，骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜，选择无血管处双极电凝软脑膜，取脑穿针试抽吸确定出血灶。用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔，分离隧道直径<1.0cm。吸引器吸除凝血块，直视下双极电凝出血点。对已破入脑室的血肿。可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径3mm硅胶管，深入脑室1.5～2.0cm，外端另戳口引出，缝线固定妥当。血肿清理干净结束手术时硬脑膜缝合二针，以防止头皮下渗血进入硬脑膜下。置入脑室引流管外接无菌引流袋，待血性脑脊液无明显外流后，复查CT如脑室无积血则拔除之，如尚积存残留血液，则在无菌操作下，注入尿激酶1万U+生理盐水5ml，夹管2h后开放。之后视情况每日重复应用1～2次，直至血肿完全吸收或引流出。脑室引流管应妥善护理，定时更换敷料，严格无菌操作，拔除时间一般不超过1周。为了减少血液在脑室积存，我们针对部分血肿破入脑室的病人采用多次腰穿置换脑脊液，每次腰穿时均需要夹闭脑室引流管，以防逆行感染。
2 结果
本组102例病人中，死亡16例，死亡率15.7%，分别为脑干血肿3例，血肿破入脑室者6例，合并上消化道出血1例，肺部感染4例，多器官功能衰竭2例。术后生存的86例病人中，3天复查CT血肿完全消失54例，术后1周血肿消失27例，2周血肿消失5例。住院时间最短1周，最长8周，平均8.6天。出院时ADL分级Ⅰ级18例，Ⅱ级32例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例。
3 讨论
脑出血（ICH）又称脑溢血，是脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性出血性脑血管病。其病因主要是高血压和动脉硬化，也可因脑血管畸形、脑动脉瘤、血液性疾病、抗凝或溶栓治疗、脑血管淀粉样变性、脑底异常血管网征、中枢神经系统感染、动脉炎等其他原因所致。由于CT的普及，本病的诊断相对简化，而且对出血可以准确定位和定量。关于脑出血的治疗，由于内科保守治疗病死率仍居高不下，病后30天内病死率达35%～52%［1］，目前多数医生倾向采用外科治疗［2］。
目前常用的手术方法有两种：一为经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，另一种方法为皮骨瓣开颅血肿清除术。前者操作简便、安全可行，不需要特殊设备，可在床边进行，局麻即可，特别适合年老、危重病人的急诊抢救。但存在一定的缺点和不足：(1)由于不能直视，易损伤脑表面血管，造成新的出血灶；(2)早期血肿呈胶冻状血凝块，液态的出血量仅占总量的20%，单纯抽吸不易解决占位效应；(3)对于血肿正在扩大病例，穿刺无法止血；(4)穿刺抽吸过快，可造成再出血。而对于皮骨瓣开颅血肿清除术，虽然视野开阔，操作方便，止血彻底，但因多需全麻，手术创伤大，病人经济负担重，是其不足处。
术者选用小骨窗开颅血肿清除术，兼有二者之优点，即切口适中，损伤较小，视野较清，止血可靠，血肿清除满意。本组102例病人中，术后生存的86例病人3天复查CT，54例血肿消失，占总数的62.8%，27例在术后1周复查CT血肿完全消失，两组相加1周内血肿消失者占94.2%。关于手术时机选择问题，从脑出血发生发展的自然演化来看，出血6～7h，血肿周围开始出现脑水肿，周围脑组织血液循环障碍，脑细胞开始变性坏死，而且随着时间延长而加重。这不仅由于血肿的占位压迫，中线移位，脑干损害，而且由于血肿破入脑室系统，脑脊液循环障碍，脑室内压骤然升高，可造成脑深部结构破坏，以至患者迅速死亡［3］。因此对条件适合的病人，一旦诊断确立，应抓住时机，争分夺秒行早期或超早期（<7h）手术。一是止血（因为有近40%的脑出血是持续发生的）；二是清除血肿，减轻血肿对脑组织的持续压迫，中断出血后一系列继发性病变所致的恶性循环，以提高治愈率及术后生活质量。在术中打开硬脑膜后可选一脑穿针进行试抽吸，可帮助指引血肿位置和深度。分开脑组织孔隙不需过大，直径1cm足够，在冷光源照明下小心将血凝块吸除，不可速度过快，以防因负压牵拉损伤毗邻脑组织，另外快速吸引也可造成新的出血。对于术后处理，笔者体会在急性期过后，在原有治疗基础上，应用物理、针灸、心理、运动再学习和语言训练等多种全程康复治疗，以进一步改善心理平衡和脑功能，促进瘫痪肢体、语言及心理障碍的功能恢复，减少后遗症和预防复发，逐步恢复生活能力和劳动能力。
【参考文献】
1 王维治.神经病学.第四版.北京：人民卫生出版社，2002，142-148.
2 王忠诚.神经外科学.第二版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686-689.
3 龚国荣，关国清，黄明镜.脑室低位引流治疗重症脑室出血.中国临床神经外科杂志，2004，9（3）：214.
作者单位： 476000 河南商丘，商丘市中心医院神经外科
(编辑：李 木)