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【摘要】 目的 研究C反应蛋白，血清肌钙蛋白的变化在急性冠脉综合征的临床意义。方法 将78例急性冠脉综合征住院病人与对照组，检测血清肌钙蛋白、C反应蛋白及心电图，采用卡方检验，P＜0.05差异有显著性，具有统计学意义。结果 与对照组相比，急性冠脉综合征C反应蛋白、血清肌钙蛋白均明显增高，P＜0.05，具有统计学意义。结论 心电图、C反应蛋白、血清肌钙蛋白的变化评估急性冠脉综合征危险分层具有重要的临床意义。
【关键词】 急性冠脉综合征；血清肌钙蛋白；C反应蛋白；心电图；危险分层
急性冠脉综合征是指主要由冠状动脉粥样硬化，病变斑块不稳破裂血栓形成，并导致冠脉血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和急性心肌梗死。急性冠脉综合征发病危，变化快，死亡率高，及时诊断，早期评价并进行危险分层，对治疗和预后显得尤为重要。笔者自2003年9月以来，分析了78例急性冠脉综合征患者血清肌钙蛋白、C反应蛋白、心电图的变化，探讨其变化的机理及对危险分层的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年9月以来收治的78例急性冠脉综合征住院病人，男58例，女20例，年龄35～78岁，平均56.5岁，不稳定性心绞痛32例，非Q波心肌梗死21例，急性心肌梗死25例。对照组非急性冠脉综合征患者65例，男46例，女19例，年龄35～75岁，平均56岁。经统计学检验，两组患者性别组成及年龄差异均无显著性。诊断依据：结合临床表现、心电图ST-T改变、心肌酶谱变化、超声心动图、心肌显像等检查，符合WHO缺血性心脏病的命名和诊断标准。
1.2 方法 两组均除外痛风、恶性肿瘤、炎症、肾功能障碍、心力衰竭、已知的血栓性疾病等因素。(1)血清肌钙蛋白测定：患者入院后次日晨空腹抽取静脉血离心分离血清，采用固相分层技术快速定性测定肌钙蛋白Ⅰ，肌钙蛋白Ⅰ＞0.2μg/L为阳性。心肌受损时，肌钙蛋白Ⅰ便释放出来，肌钙蛋白Ⅰ可反应心肌受损的严重程度。(2)C反应蛋白：抽取静脉血3ml，分离血清，以免疫散射比浊法测定C反应蛋白，C反应蛋白检则范围＜10mg/L，＞10mg/L为阳性。仪器：美国全自动特种蛋白测定仪及原装配套试验。(3)心电图：ST段抬高并呈动态演变过程诊断为ST段抬高急性心肌梗死。胸痛发作时记录到的一过性ST段改变，并且症状缓解后ST段恢复正常(ST抬高或压低＜0.05mV，或T波倒置＜0.02mV)为不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的诊断。必须排除以下疾病：左心室室壁瘤，心包炎，早期复极和预激综合征。
1.3 统计学方法 各组进行卡方检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 急性冠脉综合征患者血清肌钙蛋白Ⅰ水平变化 急性冠脉综合征组血清肌钙蛋白Ⅰ升高者61例，占78.2%，对照组血清肌钙蛋白Ⅰ升高者3例，占3.8%。两组比较，经统计学检验，差异有显著性(P＜0.05)。
2.2 急性冠脉综合征患者C反应蛋白水平变化 急性冠脉综合征C反应蛋白阳性或升高者59例，占75.6%；对照组C反应蛋白升高4例，占5.1%，经统计学检验，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。
3 讨论
众所周知，吸烟、高血压、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗等是冠心病的危险因素，近几年研究表明，血清肌钙蛋白和C反应蛋白升高，也是急性冠脉综合征独立的危险因素，心电图表现也可以提供预测信息，也是确定急性冠脉综合征的独立预测因素。
3.1 心电图 是急性冠脉综合征危险分层的核心。研究表明，ST段下移后恢复正常的不稳定性心绞痛患者，其凝血酶原活动度增高，表现为循环血液中的血小板水平增高和冠状动脉造影显示有血栓形成的复杂病变，25%的非Q波心肌梗死并且肌钙蛋白增高者，进一步演变为Q波心肌梗死。胸前导联T波呈现明显对称性倒置(>0.2mV)，高度提示急性心肌缺血，有这种心电图表现的患者常表现为前壁低动力并且内科治疗高危。Loyd-Jones等报道，在＞3个月心电图导联表现ST段压低或(和)ST段压低＞0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，急性心肌梗死和非Q心肌梗死的诊断可能性增加3～4倍。孤立性T波倒置或心电图正常的患者危险性最低。连续心电图监测，可以发现就诊时标准导联心电图检查时没有发现的心肌缺血。为需要急诊血管重建治疗者提供了预测信息。
3.2 血清肌钙蛋白是独立的能与心电图互补的高危因素 肌钙蛋白是心肌与横纹肌收缩蛋白的组成部分，存在于收缩蛋白的细肌丝上，通过调节钙离子而影响肌动蛋白和肌凝蛋白的内在活动。1994年美国FDA已允许肌钙蛋白检查的临床应用。无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。肌钙蛋白在症状首发3～6h后开始升高，10～20h达峰值，单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续系列测定可提高准确性。肌钙蛋白自己作为判断不稳定性心绞痛，临床危险分层的一个重要指标，肌钙蛋白升高者死亡、心肌梗死、心脏事件均相应的增加，且与升高的浓度相关。故可作为独立的预测危险因子［1］。
肌钙蛋白Ⅰ灵敏度高，可与骨骼肌疾病相鉴别，骨骼肌无肌钙蛋白Ⅰ表达，因此无交叉反应，迄今仍是心肌损伤的最特异的标记物，因此可用之特异性的反应心肌损伤［2］。
3.3 C反应蛋白是急性冠脉综合征的另一种独立高危因素 C反应蛋白是肝脏在IL-1、IL-6刺激下产生的，C反应蛋白是目前发现的最重要的急性冠脉综合征的炎性标记物，C反应蛋白有独立的预测能力，与其他心肌损伤标记物如肌钙蛋白相结合可进一步提高估测价值。研究发现当急性冠脉综合征患者血清中C反应蛋白＞3.0mg/L时提示预后不良。不稳定心绞痛患者血清C反应蛋白水平明显高于稳定性心绞痛患者［3］。
因此，在做出急性冠脉综合征诊断及临床危险分层时，应将心电图、肌钙蛋白和C反应蛋白一并考虑。
【参考文献】
1 沈路华.不稳定性心绞痛的诊断和危险分层.中国医刊，2001，36(11)：9.
2 Katusha，Loosers，Hallermayerk，et al.Development and in vitrocharacterization of a newimmunoassay of cardiactoropnin T.Clinche，1992，38(3):386-389.
3 陈文强，张运，张梅，等.心绞痛患者血清炎性因子和斑块超声特征的相关性研究.中华医学杂志，2004，84(13)：1603-1605.
作者单位： 255000 山东淄博，淄博市市级机关医院
(编辑：海 涛)