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冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病的有效方法，但是存在由于体外循环及心脏停跳而引起的各种并发症，如肾、肝、心肺及神经系统的损害，凝血系统及水电解质平衡的紊乱等，同时部分患者由于高龄肾动脉粥样硬化及肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾患、心功能不全及升主动脉严重钙化等，不能耐受体外循环而失去手术机会。这正是传统医学以“疾病”为中心的不足之处。而循证医学模式则是以“病人”为中心，在治疗方法是否“有效”的判断上不再单独以动物实验或是仪器检查的结果为依据，而主要以在人体上进行的临床对照和与病人的病死率、生活自理能力、生命质量等最终结局指标为依据，微创伤冠状动脉旁路移植术正是遵循这种思路探索出的一种更有效的治疗冠心病的方法。
1 微创伤冠状动脉旁路移植术基本可以分述为以下几类
1.1 正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off-Pump CABG，OPCAB) 通过正中胸骨切口，不需体外循环，心脏跳动下完成多支血管的旁路移植术，除冠状动脉病变弥漫、血管口径小、血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者或合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等情况外，该术式几乎可涵盖任何部位病变的血管。而对于年老、脑血管意外史或肾功能障碍等有体外循环高危因素的多支冠状动脉病变患者则有更大的益处。
对于多支冠状动脉病变者，哪个靶血管先吻合，取决于血管的阻塞程度和位置。常常首先行LIMA-LAD的吻合或病变严重的血管，这样可改善和稳定血流动力学状态，对后续血管的吻合有一定的保障作用。但先做完全阻塞的血管，允许侧支灌注下个将要吻合的血管。Nierich的血流动力学分析，认为正中开胸OPCAB针对不同吻合部位其每搏量虽有不同程度的减少，但都在可耐受的范围内，而且通过“trende lenburg”体位，心输出量可得到足够的保证。
分析1999年1月～2000年2月OPCAB治疗88例多支病变冠心病患者，三支病变占58.9％，平均搭桥支数3.6支，94.1％的病人使用了乳内动脉桥，与同期的多支病变进行冠状动脉旁路移植术的结果比较显示OPCAB术后并发症的发生率低，气管插管和住院时间短，住院费用低，有统计学意义［1］，而通过测量OPCAB和常规冠状动脉旁路移植术术中血管桥的流量显示两组间没有差别。万峰等1998年10月～1999年12月完成OPCAB多支搭桥术200例，占总冠状动脉旁路移植术的75％，平均搭桥支数3.8支，手术死亡1例，无二次开胸止血，随访(最长14个月)结果无事件存活率89.5％［2］。由此可见OPCAB的早期结果还是令人满意的。
尽管如此，目前OPCAB还不能完全取代常规冠状动脉旁路移植术，一些部位的冠脉仍难以暴露，血管吻合仍需要较高的技术。
1.2 小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct冠状动脉旁路移植术，MIDCAB或叫Less Invasive冠状动脉旁路移植术，LICAB) 通过胸壁小切口、胸骨旁切口，在心脏跳动下直视完成乳内动脉与左前降支或右冠状动脉单支血管病变的旁路移植术，而通过胸骨下段切口［3］、结合MIDCAB和介入治疗［4］或结合MIDCAB和激光心肌血运重建术［5］可治疗多支血管的病变。由于内乳动脉的高通畅率，其对单支血管病变近远期疗效要优于经皮冠状动脉腔内成形术。因为MIDCAB的术野暴露有限，所以其适应证也受到很大地限制，大多数MIDCAB只用于单支LAD或RCA病变。因为视野的限制，内乳动脉的游离有可能不够充分，或残留分支，导致术后吻合口张力、血管痉挛和窃血现象。
1.3 胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术(Video—Assisted CABG，VACAB) 胸腔镜在胸外科中的成功应用使人们想到胸腔镜辅助下游离内乳动脉的可能，1995年Benetti报道两侧胸腔镜辅助下的MIDCAB［6］，近几年越来越多临床报道显示该术式的可行性和优越性。
与直视下MIDCAB相比，在胸腔镜-电视系统监视下游离IMA的优点在于：(1)有良好的视野，可以清楚地观察IMA及周围结构；(2)可以完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象；(3)获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力；(4)不需切断肋骨；(5)不需为取内乳动脉而延长胸壁切口，使得通过6cm左右的小切口即可完成手术，达到真正意义上的微创。
1.4 Hybrid技术 即结合微创伤冠状动脉旁路移植术和PTCA技术以治疗冠状动脉多支病变。通过MIDCAB或VACAB完成IMA与LAD的吻合，而PTCA解决其他血管的狭窄问题。这种变合技术的应用可弥补MIDCAB搭桥范围有限、而PTCA远期通畅率不高的各自不足。通畅的LAD是影响冠心病患者预后的一个重要因素，而内乳动脉桥可以保持极高的远期通畅率，因此用内乳动脉桥接LAD是最佳选择，结合PTCA可以在微小创伤下完成多支病变的治疗。阜外心血管病医院1999年8月～2000年4月完成4例Hybrid手术［7］，2例为三支病变，2例为两支病变，通过VACAB完成乳内动脉至左前降支的吻合，PTCA及支架植入处理另外血管的病变，术后早期显示血管桥通畅，病人症状缓解满意。但其远期效果仍有待于进一步明确。
2 微创伤冠状动脉旁路移植术的优势及手术适应证
近来研究表明，体外循环(CPB)可增加炎症介质产生和释放，造成机体创伤和损害。血管反应是炎症的中心环节，冠脉搭桥病人围手术期冠状动脉病变部位的炎症反应先于心血管事件。心绞痛患者动脉粥样斑块不稳定，周围常存在慢性炎症反应和炎症因子释放，手术切开冠脉行靶血管吻合时，冠状动脉创伤迅速造成此处白细胞和内皮细胞阶梯状成倍激活，迅速上调粘附分子、趋化因子，造成大量炎性细胞的聚集和炎症递质的释放，中性粒细胞粘附到血管内皮释放细胞毒物质如氧自由基和花生四烯酸，损害内皮细胞减少内皮产生的NO基础分泌，将内皮细胞的抗粘附、抗凝特性改变为促粘附、促凝性质，产生移植靶血管处于痉挛状态。同时原不稳定斑块受炎症刺激产生细胞基质分解，斑块裂隙增加，导致斑块破裂，造成围手术期心肌梗死。故有较高围术期ST-T改变。另外心脏组织局部严重炎症刺激可造成围术期多种心律失常的发生，特别以房颤的发生为多。而OPCAB则去除体外循环本身所带来的全身炎症反应，继而减少器官特异性并发症的发生，而且，也减少体外循环费用，大大降低输血可能性，缩短呼吸机辅助时间、住ICU时间及住院时间。特别是对那些不能或采用体外循环有风险的高危患者优势更加明显。
3 微创伤冠状动脉旁路移植术的相对禁忌证
(1)冠状动脉血管条件差，呈弥漫性病变，或严重钙化，管腔内径≤1.3mm，需行内膜剥脱者；(2)行微创伤冠状动脉旁路移植术过程中出现不易控制的室性心律失常等血流动力学紊乱，应立即建立体外循环；(3)冠状动脉心肌桥；(4)同期需行其他心内手术如：瓣膜置换、室壁瘤切除、血栓清除等；(5)重度肺动脉高压。(6)巨大左室伴心功能不全。
4 微创伤冠状动脉旁路移植术与CCABG的比较与评价
由于微创伤冠状动脉旁路移植术避免了CCABG引起全身损害的最重要因素——体外循环，其在病理基础、临床疗效等方面都具有一定的优势地位。(1)微创伤冠状动脉旁路移植术可减轻全身系统性炎症反应：Matata 等在OPCAB与CCABG全身炎症反应的比较研究中，证实细胞因子所介导的炎症反应程度在行OPCAB患者明显低于 CCABG者［7］；Fransen 等通过对OPCAB患者多种炎性因子如中性粒细胞弹性蛋白酶、IL-8、C3a、C5a及其反应的观察，认为OPCAB的全身性炎性反应及术后感染率均较低。另外，CCABG使心脏缺氧停跳及缺血再灌注损伤对心肌的损伤也是CCABG的弊端，并证明心肌损伤的特异性蛋白——肌钙蛋白I的释放及心肌损伤在OPCAB患者明显减低［8］。Schulze检测了OPCAB患者术后血乳酸、CK-MB含量明显低于 CCABG组，说明其对心肾功能的保护作用［9］。另有报道证实CABG术后神经系统并发症主要与体外循环和微栓有关。由于没有体外循环对各器官系统带来的副作用，使得在行冠状动脉再血管化的术中及术后早期器官功能保持在最佳状态，其相应的并发症也减轻到最低程度，特别是对那些高危患者。(2)由于微创伤冠状动脉旁路移植术是近几年才开展和普及起来，其远期疗效尚未见大宗报告。但其初期结果报道临床效果满意。Ascione比较分析了242例高危患者包括高龄(＞80岁)、EF≤0.25、神经系统病史、肾功能不全、COPD及再手术的OPCAB的临床疗效，发现在这组患者群中与CCABG相比有明显的优势，术后死亡率0.4%(CCABG组2.7%)，报道460例手术，其中5.7%因术中发现冠脉细小、钙化或弥漫性病变暴露不佳改用体外循环，死亡率1.1%，1年通畅率96.1%［10］。另一报道单支病变再手术应用OPCAB 其院内死亡率明显低于CCABG组，OPCAB术后房颤发生率较低。另外对同时有恶性肿瘤患者行微创伤冠状动脉旁路移植术有着CCABG不可比拟的优势。
【参考文献】
1 孙晓刚，胡盛寿.非体外循环下冠状动脉旁路移植术.中国循环杂志，1997，12：476-478.
2 胡盛寿，吴清玉，任杰，等.34例非体外循环冠脉搭桥术.中华胸心血管外科杂志，1999，15：321-323.
3 刘晓非，万峰，芮志良，等.小切口冠状动脉搭桥加激光心肌血管重建1例.中华胸心血管外科杂志，1998，14：241.
4 胡盛寿，郑哲，孟强.胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术-附7例临床报道.中国循环杂志，2000，15：208-209.
5 胡盛寿，高润霖，郑哲.Hybrid技术治疗冠状动脉多支病变的初步经验.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7：273-274.
6 Benetti FJ，Balleater C.Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy，inn mammary-coronary bypass to left anterior descending artery，without extracorporeal circulation.Experience in 2 cases.J Cardiovasc Surg，1995，36:159-161.
7 Matata BM，Sosnowski AW，Galinanes M.Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation.Ann Thorac Surg，2000，69：785-791.
8 Fransen EJ，Maessen JG，Hermens WT，et al.Peri-operative myocardial tissue injury an the release of inflammatory mediators in coronary artery bypass graft patients.Cardiovascular Research，2000，45：853-859.
9 Schulze C，Conrad N，Schutz A，et al.Reduced expression of systemic proinflammatory cytoines after off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting.Thorae Cardiov Surg，2000，48：364-369.
10 Ascione RA，Lioyd CT，FRCS，et al.Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，2000，69：1198-2004.
作者单位：300450 天津，天津市第五中心医院胸心外科
(编辑：海 涛)