血浆置换治疗危重病进展

　　血浆置换（PE）是通过离心或膜筛滤原理把血液中的血细胞与血浆分离开，抛弃血浆，向体内输入白蛋白、血浆或其他胶体及晶体液来代替置换出的血浆，从而达到治疗疾病的目的的方法。早期的血浆置换又称血浆清除（plasma removal），由Ahel在1914年最早提出，当时是把血液抽出沉淀分离后，去掉血浆成分，把其余成分输回人体达到治疗疾病的方法。随着技术的改进，现代的血浆置换机不仅可以分离出全血浆，也可以选择性地分离出血浆中的某一成分，故又称血浆成分单采或血浆成分分离（plasma pheresis）。在现代临床应用中，较多的是用正常的血浆或等渗的胶体、晶体液置换出含致病物质的血浆，故称血浆置换。随着电脑操作技术的进步，操作方法趋于自动化、简单化。由于血浆置换操作简便、安全、效果显著，所以被迅速推广应用于临床各领域，尤其是在危重病领域，血浆置换效果显著，得到了较快的发展，已成为急救医学的重要组成部分。

    1  多系统器官功能衰竭（MODS）

    是指在严重感染、创伤、休克及大手术后等原发病发生24h后、同时或序贯继发两个或两个以上重要器官或系统，发生功能障碍或功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。MODS的研究不断取得进展，新的治疗方法不断出现，但其病死率仍高达30%～90%，是急救医学一大难题。血液净化治疗的发展被认为是近年来急救医学治疗中的重要进展之一［1］，它在抢救急危重症、预防MODS中显示出独特的优势［2］。血浆置换对于各种感染因素，如严重的败血症或各种非感染因素，如失血性休克、药物中毒等引起的多系统器官功能衰竭有较好的治疗，能显著提高患者的生存率，尤其对于严重感染所致的败血症所继发的多系统器官功能衰竭，联合传统治疗取得了显著的进展。血浆置换可有效地清除血液中的各种毒素和细胞因子，从而逆转休克，改善血流动力学状态，减轻器官损害［3］。对照和随机研究证实，对于败血症和败血症休克的病人，使用血浆置换方法，死亡率可降到20%～40%。国外曾报道5例重症败血症休克的儿童使用血浆置换后［置换量100ml/(kg·d)，最大5000ml/d，置换液为4.5%白蛋白和新鲜冰冻血浆］，病人均出现血流动力学改善，血管张力恢复，血压升高，血管活性药物使用减少，周围组织灌注改善，尿量增加［3］。

    2  暴发性肝功能衰竭

    暴发性肝功能衰竭可在急或慢性肝病、中毒、其他系统功能衰竭等过程中发生。肝脏发生弥漫性病变，有关的合成、转输、储存、解毒等功能降低，严重影响全身。暴发性肝功能衰竭由于肝功能迅速恶化，表现为肝性脑病，凝血机制紊乱和多系统器官功能衰竭。传统治疗死亡率在60%～90%之间，其有效治疗方法是肝移植。血浆置换是目前临床上常用的人工肝支持疗法，其作用在于清除患者血液中的毒性代谢产物和内毒素，从而达到净化血液，同时也补充凝血因子、血浆蛋白、调理素等生物活性物质，为患者创造一个良好的内环境，使病情有所控制，防止并发症［4］。Singer曾报道49例暴发性肝功能衰竭患者经243次血浆置换，3例恢复正常，32例成功等待肝移植，11例死于不可逆神经系统并发症，3例死于败血症［5］。

    3  重症肌无力危象（MG）

    是一种自身免疫性疾病，其发病在很大程度上与人体的免疫系统密切相关，大部分患者体内可检测到突触后乙酰胆碱受体的抗体。肋间肌受累时出现咳嗽无力，不能维持换气功能时亦称为“危象”。常发生呼吸衰竭而依赖呼吸机，传统治疗方法疗效欠佳，使用PE后2～4天一般可显著提高肌张力，数周后出现最佳疗效［6］。

    4  重症系统性红斑狼疮（SLE）

    是一种病因未明的、自身免疫介导的、炎症性结缔组织病，由于本病的病因和发病机制尚未明确，临床表现变化多端，多系统、多器官受损，死亡率高，是世界公认的难治病。5%的SLE合并肺出血，常规治疗生存率仅有38%，因此，研究SLE的发病机制，寻找一些高效、毒副作用少的新型治疗方法已迫在眉睫。血浆置换能迅速除去循环中的自身免疫抗体，免疫复合物和炎症介质，较快改善病情。免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸酯纤维素柱去除致病性抗体。李博［7］等认为，利用免疫吸附疗法选择性清除IgG或ds-DNA抗体并联合CTX间歇冲击治疗，可能是其他疗法难以控制的、重症SLE的一种很有希望的疗法。

    5  危重型格林—巴利综合征，又称炎症性多发性神经根神经病（GBS）

    这是一种免疫反应攻击周围神经的髓鞘和轴索造成的损害［8］。GBS的治疗策略是如何减轻免疫反应对周围神经造成的损害［9］。过去只能采用呼吸机支持、抗感染和激素治疗，病情恢复时间较长［10］。20世纪70年代末，Hughes即主张对重症GBS患者首推PE治疗，随后大规模的多中心随机对照研究证实了PE对GBS有积极的治疗作用，美国神经病学协会已将血液净化作为GBS的常规治疗。台湾学者［11］比较了PE和DFPP，入选102例患者PE组39例，DEPP组63例，症状及功能均有显著改善，但PE组显效时间快。因GBS为单一病程，临床表现大多在第2周达到高峰，所以对发病急、进展快和病情重的患者，如有条件应尽快实施PE。危重型GBS接受4次血浆置换即可获得满意效果。

    6  急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎（APG）的简称

    它起病急骤，肾功能可在数日、数周或数月内急剧恶化，以少尿（无尿）性急性肾功能衰竭为多见。对本症群的治疗宜及早进行，若新月体在70%以上，或血肌酐浓度在450μmol/L以上者，虽积极抢救，但肾功能恢复机会不多，在此类病人血中常有高浓度抗基底膜抗体或免疫复合物，若不清除可继续作用于肾小球，造成不可逆的损害。血浆置换法可以降低血中抗体或免疫复合物浓度。资料显示证明，PE+免疫抑制剂，有80%肾功能恢复，即使血Cr>600μmol/L伴有少尿或无尿，如早期做PE清除免疫符合物，肾功能亦可恢复［12］。

    7  血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

    是一种较少见的弥散性血栓性微血管病。发病急骤，病情凶险。典型的临床表现为发热、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状与肾脏损害，但并非所有的症状同时出现，各人的表现也不尽相同，美国TTP血浆置换研究组发现其死亡患者多在起病的48h以内，强调早期诊断与早期治疗十分重要。不少学者认为，只要患者有明显的血小板减少与微血管病性溶血性贫血，不能用其他的疾病解释时，即应注意TTP或TTP-HUS（溶血尿毒症）的可能，并立即做血浆置换［13］。起初用血浆置换治疗TTP仅仅是经验性的，随着血管性血友病因子裂解酶（vWF～CP）与TTP的关系的阐明，人们认识到血浆输注可补充患者缺乏的巨大vWF因子［14］。血浆置换有确定的效果，可使死亡率降低至10%～20%，已成为TTP最主要的治疗措施。

    8  溶血性尿毒症综合征（HUS）

    是一种以微血管性溶血性贫血（MAHA）、尿毒症和血小板减少三联症为主要临床特征的疾病。本综合征首先由Gasser等在1955年描述，以后世界各地均有报道。近20年HUS发病有增多之势。血浆置换疗法不仅是针对尿毒症进行治疗，而且Ruggenentip等［15］认为血浆置换治疗的目的在于终止微血管病的进程，可使死亡的危险或长期后遗症的危险减到最小。Hager等报告2例HUS有双侧基底神经核并单侧小脑损害的病人，经数次血浆置换后症状消失。

    9  药物中毒

    近年来，急性中毒的治疗进展甚快，尤其是血液净化疗法的广泛使用，使重症中毒患者的愈后大为改观。血液净化的主要方法有血液透析、腹膜透析、血液灌流、血液滤过和血浆置换等。由于毒物进入血液循环后可与血浆蛋白结合，而血浆置换可清除蛋白免疫复合物等大分子物质，因此，对有毒物质的清除远比透析为广。毒物所引起的急性中毒一般起病急、进展快，中毒量较大时病情严重，如不及时采取有效的治疗措施，将很快造成患者多种组织器官的严重损伤，甚至造成死亡。用血浆置换对急性重症中毒患者进行治疗，可以快速有效地降低患者血液中毒物浓度，从根本上去除致病因素，并且还能去除血液中因中毒而产生的游离血红蛋白、游离胆红素、坏死的细胞碎片和其他有毒代谢产物，同时可快速补充患者因中毒而损失的凝血因子和某些重要酶类等具有生物活性的血浆成分，从而达到减轻中毒、缓解临床症状的目的。Nenow［16］认为只要药物与血浆蛋白结合>0.2%其血浆置换是可行的。关广聚等［12］对58例药物中毒患者的52例有神智障碍者使用血浆置换疗法治疗，90%患者脱离危险。

    血浆置换的并发症主要与抗凝剂、使用的置换液及治疗本身有关，较常见的并发症有过敏反应、发热、低血压等，严重的有过敏性休克，一旦发生，立即终止治疗。文献报告死亡率为0.3%。

    血浆置换的适应证有上百种，治疗危重病虽然不能根治原发病，但当疾病危及生命时使用血浆置换可迅速去除致病因子，可作为重症系统性红斑狼疮合并肺出血，危重型格林—巴利综合征、急性快速进展性肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、暴发性肝功能衰竭无条件移植者、多系统器官功能衰竭及一些药物中毒的首选治疗，可使病情得到缓解，为众多危重病人带来希望，也给医生增加了一种新的治疗方法。

    【参考文献】

    1  赵华，徐文达.连续血液净化技术在治疗危重病中的体会.中国危重病急救医学，2004，16:698.

    2  马金荣，李培新，陈立新.血液净化联合中药救治毒蘑菇中毒32例临床观察.中国中西医结合急救杂志，2005，12:164.

    3  Stegmayr BG.Apheresis as therapy for patientis with severe sepsis and multiorgan dysfunction syndrome. The-Apher，2001，5（2）:123-127.

    4  Singer AI，Olthoff KM，Kim H，et al.Roleof plasmapheresis in the management of acute hepatic failure in children. Ann-Surg，2001，234(3):418-424.

    5  王英杰.中间型人工肝-血浆置换.中华肝脏病杂志， 2003，11(1):41-43.

    6  Berrouschot J， Baumman I， Kalischewski P， et al.Therapy of myesthenic crisis. Crit Care Med，1997，25:258.

    7  李博，叶志中，庄俊汉.系统性红斑狼疮治疗研究进展.中华风湿病学杂志， 2004，8(1):46-48.

    8  Scherer B.Antibodies against gangliosides: A link between preceding infection and immunopthogenesis of Guillain Barre syndrome ［review］． Microbes Infect， 2002，4(3):373-384.

    9  Kieseier BC,Hartung HP.Therapeatic strategies in the Guillain-Barre syndrome. Semin Neurol， 2003，23(2)：159-168.

    10  Lindenbaum Y， Kissel JT， Mendell JR. Treament approachesfor  Guillain Barre syndrome and chronic inflammatory.demyelinating polyradi demylinating polyradiculoneuropathy. Neurol Clin， 2001，19(1):187-204.

    11  Lyu RK， Chen W H， Hsieh ST. Plasma exchange versus double filtratioi plamapheresis in the treatment of Guillain Barre syndrome.Ther plamapheresis in the treatment of Guillain Barre syndrome. Ther Apher，2002，6(2):163-166.

    12  关广聚，时一民.临床血液净化学.济南：山东科学技术出版社，2003，203-207.

    13  Bandarenko N，Brecher ME.United states thrombotic   thrombo- cytopenic purpura apheresis study group（US TTP ASG）.  Multicenter survey and retrospective analysis of current effica-cy of therapeutic plasma exchange. J Clin  Apheresis，1998，13:133-141.

    14  Elliott MA，Nichols WL. Thrombotic thrombocytopenic puru-ra.And hemolytic uremic syndrome.MayoClin Proc，2001，76:1154-1162.

    15  Ruggenentip，Remuzzig.Pathophysiologpathies.Nephrol，1998，11(6):300-310.

    16  Nenow VD， Marino VP，Sabera J，et al.Current appicution of plasma phersis  in clinical  loxicology  Nphrol Doal. Transplant，2003，18(5):56-58. 

    作者单位： 300450 天津，天津市塘沽区中医院急诊科

　　(编辑：悦  铭)