点击显示 收起
【摘要】 随着中国逐渐进入老年社会，慢性非感染性疾病的危害日趋严重，原有的卫生服务体系和医疗保健体系不再适应当前的形势发展需要。目前武汉地区卫生服务体系、管理上存在严重的不足和从事社区卫生服务的护理知识结构上的缺陷，使社区卫生服务工作受到了严重制约，现将社区卫生服务护理管理现状进行分析，旨在寻找存在问题，提出了改进措施。
【关键词】 社区；护理质量；管理
随着人们对健康需求的不断提高，具有经济、方便、有效、连续等优势的社区护理工作成为新世纪健康服务的发展趋势，作为社区卫生服务中心，全面承担“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导”等六位一体化社区卫生服务，而社区护理工作的主体的社区护士，由于其工作对象、工作环境、工作内容、工作方式等与医院临床护理工作有所不同，因此其具面临卫生服务中心的领导重视程度、法律法规意识、医疗护理的规章制度、护理人员自身素质、服务意识、新型的医患合作关系、社会问题等特点，为了促进武汉中心城区社区卫生服务的工作开展，满足人民群众的需要，2005年11～12月对武汉市中心城区的38个社区卫生服务中心的护理工作进行督查，现将结果报告如下。
1 问题
1.1 管理 部分地区卫生行政部门和医疗机构的领导对社区护理工作的地位、作用和专业功能认识不足，导致护理管理不到位，对社区护士的职责定位不明，社区护理人员的作用不能充分发挥，影响社区护理工作的发展。
1.1.1 护理管理 (1)结合我国社区护理实情，现有大多数社区护士来自临床，经过补充学习社区护理知识后，走向社区护理岗位，但真正意义上对社区护理工作能了解多少，如何做？即便是做了一些尝试，但效果不佳，比如说：卫生服务中心制定了护理工作计划、季安排、月重点，有这些占83%，无占有17%，无计划不用说了，主要谈有计划的：一是这些计划不是从社区护理角度来制定的，而是为了这个卫生服务中心的存在而应付检查来制定的，没有从真正意义上去了解社区护理工作的内涵所在；二是尽管制定了，但没有按计划去做，有些实际工作与计划是脱节的。(2)社区卫生服务中心要求有护理质量考评制度，每半年应考评1次，在检查38个卫生服务中心中所见，有护理质量考评制度，而无具体内容有18个单位，占总数42%；无护理质量考评制度有6个单位，占总数16%。(3)社区卫生服务中心应有护理人员考核制度及培训计划，无护理人员考核有5个中心，占总数13%；有考核制度无具体内容有15个单位，占总数45%；无培训计划有10个单位，占总数26%；有培训计划而无内容有4个中心，占总数17%。
1.1.2 科室管理 (1)有些治疗室、注射室和供应室没有专人负责管理，布局不太合理，清洁与污染物品没有严格分开放置，基本设备不够齐全，尤其是供应室更为突出，基本设备及环境也不符合要求，有16个单位，占总数42%。有的个别护理人员无菌观念差，没有做到一人一针一管一带，甚至于换药时用公用无菌镊子直接接触伤口等等。(2)日间观察病房或老年病房，有的按病房陈设、统一规范、各项护理标记齐全、整洁醒目。但有的根本没有按照病房陈设统一规范，没有按照病人需求来考虑病床设置。1.2 技术水平 一方面各社区护士没有经过转岗培训，而且培训不统一、不规范；另一方面，伴随社区护理工作的开展，社区护士急需知识和技能得不到补充。(1)按照社区护理工作要求，能掌握常用的护理急救技术，熟悉各种常见病、多发病的护理理论和护理常规，能承担社区护理任务，但是在社区来讲是一个非常突出的问题，有的虽然是从临床上调过去，但都是业务不精，科室不想要的，再加上也没有经济效益，也没有进行系统去培训上岗，更谈不上对社区护士资格的认定。(2)没有严格执行医疗护理规章制度和技术操作常规，某些医护人员工作中的粗疏作风和技术操作不规范，往往产生医疗护理缺陷，引发医疗护理纠纷，有一位患者，护士为其做药物过敏试验，没有按照常规10～20min主动观察病人有无反应，等还没有到皮试时间，病人呈过敏性休克，抢救也不及时有效，病人也就死亡了。(3)医护人员依法自我保护意识薄弱，病情记录不及时、不准确，重点不突出，内容缺乏连续性，未使用医学术语，随意涂改，医护记录不一致，漏记或误记，少数医护人员在工作岗位上注意力不集中，在诊疗护理工作中，不依法行医，违反了操作规程，如有一位家属打电话来，说他的父亲生病了，想在家里治疗，这时有一位护士亲自上门，给他看了一下，并且输了液，也没有作任何记录，在输液过程中，病人突然死亡，最后尸检结果为急性心肌梗死所致。但是家属就说，护士没有开处方权利，只有遵医嘱权利，这是严重违反诊疗护理常规的。
1.3 安全管理 (1)要求有差错事故登记本，定期分析讨论，但无登记本有7个单位，占总数18%，有登记本无登记有6个单位，占总数16%。(2)急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到“四定”，定人管理、定位、定量、定期检查维修，标签醒目。但有的急救物品完好率未达到100%。药品、器材也没有做到“四定”有16个单位，占总数42%；有的未交班有14个单位，占总数37%。(3)输液卡签字要求规范，输液滴速与医嘱相符，经常巡视，密切观察病情变化，主动为病人更换液体，但是有的单位没有输液卡，有的签字也不规范，输液滴速与实际不相符，巡视也欠佳。
1.4 职责制度 管理制度和规范的问题缺乏适应社区护理工作特点的质量评价体系、技术操作规范、规章制度、职责制度、管理办法等。(1)有健全的护理管理制度和护理人员职责等，有8个单位护理管理制度不健全，占总数21%；有18个单位无护理人员职责，占总数47%。(2)严格“三查七对”及交接班制度，无查对制度有14单位，占总数37%，无交接班制度有10个单位，占总数26%。
2 对策
2.1 加强领导，提高对社区护理工作的认识 (1)提高各级管理人员对社区护理工作重要性的认识，把社区护理作为社区卫生服务发展的一个重要组成部分，建议将开展社区护理工作情况的评价指标纳入对社区卫生服务示范单位的评价指标体系中，以促使各级管理人员对社区护理的重视，推动社区护理工作的发展，适应人口老龄化和疾病谱改变，满足群众对护理的需求。(2)我国社区护理大多由各医院负责开展，经费来源于医院或政府拨款，但是拨款金额有限；同时社区卫生服务站作为一个服务实体，因技术劳务性服务收费过低和相当部分护理工作为无偿服务等原因，从短期上看不能产生很多直接的、大的经济效益［1］。而社区经济收益直接与社区护士的奖金，甚至与工资挂钩。还有部分医院领导为了完成任务，就办了社区卫生服务站，这部分服务站的社区护理工作问题更加突出。因此，领导重视是关键，要有专职人员管理，由于社区护理内容的丰富性，社区护士担负着多元化的角色，如照顾者、教育和咨询者、组织和管理者、协调与合作者、观察者与研究者等［2］；同时，人们需要护士，病人需要护士，社会文明需要护士，进一步提高对护理工作的认识和理解。
2.2 加快培养社区专业护士的步伐，提高社区护士的整体水平 社区护理所需的知识面以及知识结构的特殊性，决定了社区护士在职培训相应的配套措施，对社区护士的教育模式要不断改革。(1)培养良好职业素质，尊重和理解社区护理对象的风俗习惯和价值观。(2)明确社区护理范围，了解社区护理对象的特点，在不同的社区环境中为不同的护理对象提供健康服务，特别是老年人和慢性病患者的管理、现代急救技术、常见病、多发病的护理理论的掌握、恢复期康复指导、各种急救药品、器材的管理和使用等。(3)具有现代护理理论知识和实践技能，开展一般护理、专科护理、家庭护理及卫生保健咨询服务。(4)开展健康教育，向社区居民宣传预防疾病，促进健康，防止意外伤害的知识，提高服务对象对健康的认识及自我保护、自我照顾的能力。(5)培养人际交往沟通能力和与社区其他人员有效合作能力、组织管理和评价卫生服务机构的能力［3］。
2.3 提高医疗护理管理水平，从法律角度规范医疗护理管理 (1)建立健全社区护理质量管理和评价体系以及各项护理管理制度、各项职责及各项医疗护理规章制度，社区护士尤其是家庭护理，工作的环境是家庭，有许多预测不到的问题发生，安全系数比医院小得多，这就需要法律来保护患者和医务人员的权益。在法律上需要有相互配套的法律法规的制定和完善。如：家庭看护师法、学救保健法、职业保健法及相应的资格认证标准［4］。(2)社区护士必须严格执行医疗护理规章制度、技术操作常规。做到有章必循，依法办事，避免因医护人员疏忽而造成差错事故。认真做好医疗护理记录，因为医疗文书是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据，护理记录是判断纠纷性质的重要依据，起到举证的作用，在法律上有不容忽视的重要性。因此，加强各种医疗护理文书的检查和管理，坚持医护记录一致的原则，坚持谁操作，谁签名的原则，做到责任到人，奖惩分明［5］。(3)社区护理的特点在于：以健康为中心。从临床上照顾一个患者扩展到照顾人群、集体，而社区护士具有高度的自觉性与独立性，她们常常只身深入家庭、社区实施访问护理，工作中遇到的问题，在无其他医疗人员在场的情况下，必须自主地、迅速地做出决策，按护理程序和操作规范因地制宜地开展工作，这要求社区护士提高自我素质，接受系统的、全面的保健方面的教育，加大培训力度。
2.4 充分发挥政府的宏观调控职能，使社区卫生服务尽显出优势，真正保证社区卫生服务的可持续发展［6］ 完善相关政策，探索适应本地的社区护理模式。社区卫生服务最大的特点是方便、经济。也是消费者选择社区卫生服务的基础和社区卫生服务功能落实的前提，只有提供足够的方便、经济服务，才能吸引更多的消费。这就靠政府宏观调控，制定出社区卫生服务的发展优势的政策来保证，一是医护人员的技术水平认定；二是价格标准的制定；三是医疗机构间的紧密联系；四是对医护人员的待遇制定。因此政府应积极发挥宏观调控职能，一方面，制定合理的社区收费标准，使社区和医院存在“费用”差距，这样消费者才会选择到社区卫生服务中心看病，从而增加社区的效益；另一方面，将医疗技术水平高的有责任心医护人员调到社区卫生服务中心工作，政府还可以拿出优惠工资由政府拨款，这样解决了他们的后顾之忧，使他们能安心工作，发挥他们各自的特长；再一个方面，提高居民的健康投资意识。传统的健康观淡化了人们的防病和保健意识，严重阻碍了社区护理的发展，因此，各级政府部门应加大宣传力度，采取多种方式对广大居民进行宣传，加深居民对社区护理的认识。与此同时还应扩大各医疗机构的联系，不管是从社区到医院，还是从医院到社区，都要做到有序畅通，另外扩大各种医疗保险所涉及的领域，增加患者就医的选择性，提高社区卫生服务的利用率。
【参考文献】
1 崔妙龄.浅淡社区护理队伍建设.广西医学，2001，23(4):1008-1010.
2 刘宇，何国平.北京市社区护士工作应激源与应对方式的相关性研究.中华护理杂志，2005，40(7):530-532.
3 徐晓霞，张秋梅.社区护理实习环节的有效控制.南方护理学报，2005，12(5):52-53.
4 郭红.韩国社区护理发展的启示.中华护理杂志，2004，39(7):557.
5 白碧荣，黄萍，尤兴敏.新形势下无过失医疗护理纠纷的防范.激光杂志，2003，24(2):65.
6 郭红.韩国社区护理发展的启示.中华护理杂志，2004，39(7):556.
作者单位： 430071 湖北武汉，武汉市第七医院护理部
(编辑：守 中)