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【摘要】 目的 总结严重复合伤中输尿管损伤的早期诊断。方法 回顾分析我院2005年收治的5例严重复合伤中输尿管损伤病例的临床资料。结果 5例均延期诊断。延迟诊断时间3～10天，平均4天。结论 提高对严重复合伤输尿管损伤早期临床特点的认识。
【关键词】 输尿管损伤；延迟诊断
Analysis of the lessons about the delayed diagnosis of the severe complex traumatic ureter
ZHANG Pu-hua.Department of the First Surgery，Xichang Municipal People’s Hospital，Sichuan 615000，China
【Abstract】 Objective Summary of the early diagnosis for the severe complex traumatic ureter.Methods The review analyzes my hospital to accept to cure in 2005 of 5 cases of clinical data of severe complex traumatic ureter.Results 5 all postpone diagnosis. Delay diagnosis time for 3～10 days，average 4 days.Conclusion Recognition of the clinical characteristics for the early severe complex traumatic ureter has been improved.
【Key words】 ureteral trauma；delayed diagnosis
我院2005年收治5例外伤性严重复合伤输尿管损伤病员。因满足于肝、脾、肠破裂、肾挫裂的诊断，而延迟了输尿管损伤的诊断。现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料 本组5例患者中4例车祸伤，1例墙倒塌砸伤。男3例，女2例，年龄9～45岁。延迟诊断时间3～10天，平均4天。输尿管损伤部位，左侧3例、右侧2例，上段2例、中段2例、下段1例，完全断裂2例、部分断裂3例。合并器官损伤；肝脾破裂1例、肝肠破裂1例、脾及左肾破裂、肋骨骨折1例、骨盆骨折1例、脾破裂1例。
1.2 治疗方法 5例患者均行剖腹探查，分别行肝肠肾破裂修补，脾切除术。5例患者早期1例肾挫裂伤伴肉眼血尿，3例有镜下血尿，1例尿液检查正常。5例患者伤后均做B超检查，除1例提示左肾挫裂伤，肾周血肿外，另4例患者未能提示泌尿系异常。伤后1～10天均有腰部胀痛、发热，其中腹部液性包块3例、肾周液性包块1例。行IVU检查，5例均有尿液外渗。
2 结果
治疗2例逆行插管成功者留置输尿管支架3周后治愈。3例行尿外渗引流，肾盂造瘘。3个月后2例行输尿管吻合，1例因输尿管损伤部严重粘连、输尿管缺损长、输尿管分离困难而行伤侧肾脏切除。
3 讨论
严重复合外伤，患者病情往往危重，常有多个器官损伤，包括输尿管的损伤。患者多有失血性休克，需要急症处理。在腹部脏器损伤中，肝、脾、肾、胃、肠腔等脏器术前或术中易于诊断，而输尿管由于其解剖特点，早期损伤的临床症状、体征及常规检查多不典型，故早期诊断常被延误或漏诊。
现将输尿管早期延误或漏诊的原因分析如下：
（1）输尿管属腹膜后位器官，全程输尿管细长，周围有丰富的脂肪组织保护。输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤，输尿管的非贯穿行损伤并不多见［1］。（2）输尿管的早期损伤常缺乏典型的临床症状及体征。B超、CT及MRI等较为先进的辅助检查手段均不能提供典型的早期的输尿管损伤影像学表现［2］。本5例患者无一例辅助检查提示输尿管损伤。尿检查4例患者有异常，但无特异性。Bright报告51例输尿管损伤病历，肉眼血尿20例，镜下血尿12例，19例未见血尿［1］。在合并肾挫伤时血尿的鉴别意义较差。（3）伤后由于病情危重，均遗漏了做IVU检查。（4）一般情况下由于患者病情严重，合并其他脏器的损伤，术中难以行输尿管全程探查。本5例患者除1例因肾挫裂伤做了左肾输尿管探查，由于不仔细而未发现输尿管损伤，余4例都未探查输尿管。（5）术中因满足于重要器官损伤的诊断而忽略了输尿管损伤的合并存在。综上分析，对严重复合伤输尿管损伤的认识不足是造成严重复合伤输尿管损伤早期延误诊断、漏诊的主要原因。因此也失去对患者输尿管断裂一期吻合的最佳时期，给患者造成二次手术的痛苦及1例肾切除的严重的后果。
如何提高复合伤输尿管损伤的早期诊断。通过以上原因的分析，可通过以下措施提高输尿管损伤的早期诊断：（1）对严重复合性损伤的患者应想到合并输尿管损伤的可能。如患者病情许可应做IVU检查。静脉尿路造影95%以上的输尿管损伤都能通过IVU确诊［1］。配合逆行输尿管插管造影可提高其诊断率。（2）对病情严重的患者，术中探查时如发现腹膜后有血肿或渗尿性水肿，疑有输尿管损伤，可行IVU造影、输尿管逆行造影或静脉注射靛胭脂，即可发现损伤尿道附近有造影剂或蓝色渗出。对疑有输尿损伤的患者应仔细探察其可疑部位。（3）对病情的仔细观察，疑有输尿管损伤患者应尽早行IVU检查，可较早发现输尿管损伤，及尿外渗或漏尿，以便及早治疗。早期对输尿管损伤造成的严重尿外渗行彻底引流，肾盂造瘘术，可预防或减轻尿外渗引起的腹膜后严重感染，为二期输尿管损伤手术创造良好的手术条件。
正确认识外伤性严重复合伤输尿管损伤的特点对减少严重复合伤输尿管损伤早期诊断中误诊或漏诊，有重要临床指导意义。
【参考文献】
1 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科技出版社，1993，5 （2001，6重印）.
2 李绍棠.闭合性输尿管损伤的诊断.疑难病杂志，2003，2(2):36-37.
作者单位：615000 四川西昌，西昌市人民医院外一科
(编辑：李 木)