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自1882年Carl langem Buch［1］首次采用开腹胆总管切开取石T管引流治疗胆总管结石以来，该术式仍是治疗胆总管结石的主要方式，腹腔镜成功应用于胆囊切除后，胆管结石的治疗方式发生了根本性的改变，腹腔镜胆总管切开取石术逐渐取代了传统的开腹胆总管切开取石，而且伴随着科技的发展及越来越多的新器械的出现，如胆道镜、胆道碎石机及钬激光等，使胆石症的病人有了新的有效的治疗方法。我院自1995年开始应用腹腔镜联合胆道镜、胆道碎石机对胆管结石进行综合治疗，取得较好疗效。截止2003年8月实行免T管腹腔镜下胆总管探查104例，现报告如下。
1 临床资料
1995年1月~2003年8月，共试行腹腔镜下胆总管探查中免T管104例，平均住院时间2.7天；其中经胆囊管胆总管探查36例，结石小的为泥沙样，大的长径6mm，数目1~7枚，手术平均时间140min，术后平均住院时间2天；胆总管切开探查中一期缝合68例，切开的胆总管内径8~28mm，平均11mm，结石大小5~50mm，数目1~15枚，胆道蛔虫3例，手术平均时间135min，术后平均住院时间3天，引流管放置的时间平均为2天。
2 术前准备
2.1 病人准备 术前访视，心理疏导，了解病人的病情，身体状况，心理状态，了解病人的特殊需求。
2.2 仪器准备 腹腔镜机组（监视器、摄像机器、光源机、CO2气腹机），胆道镜机组（监视器、摄像机器、光源机），胆道碎石机、术中C-臂X线机、备刻录机。
2.3 腹腔镜器械准备 5mm Trocar、10mm Trocar、Trocar 10mm 转5mm转换器、气腹针、小弯分离钳、胆囊穿刺针、胆囊抓钳、电凝钩、电凝铲、胆囊取出钳、胆囊取石钳、钛夹钳、可吸收夹钳。
2.4 基本器械 持针器、布巾钳、艾丽斯钳、小弯血管钳、中弯血管钳、线剪、组织剪、有齿皮镊、10号刀柄、senn拉钩。
2.5 一般物品准备 手术衣、布类包、可吸收缝线5-6号、输尿管导管、注射器、标本袋。
2.6 检查各仪器 设备处于功能状态，检查手术床是否可利于术中胆道造影。
3 术中配合
3.1 洗手护士术中配合 （1）提前15min上台准备器械，检查器械的完整性。（2）配合医生穿衣戴手套，铺无菌巾。（3）与巡回护士将各种管道、导线准确连接在仪器上并固定好，检查调试清晰度。（4）熟悉器械名称，掌握其性能和手术步骤，术中应注意观察监视仪，了解手术进程，做到准确、快速传递器械，认真主动配合。
3.2 手术步骤
3.2.1 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查 全麻下四孔法建立气腹、插入套管及分离钳。用30°腹腔镜。头高脚低位、左侧倾斜约30°。分离胆囊三角，术前B超或术中经胆囊管造影显示结石者，靠近胆总管切开胆囊管，用分离钳直接（或用Fogafly气囊管）扩张胆囊管，在右锁骨中线与正中线连线中点、肋缘下插入5mm套管，然后用3mm胆道镜经该套管（去除套管内阀门）或多通道引导管插入胆囊管、胆总管，胆道镜连接另一个监视器，发现结石用网篮取石。经胆囊管胆道造影后离断胆囊管，用可吸收夹夹闭或3-0可吸收缝线缝扎胆囊管，冲洗腹腔，不常规放置引流管。
3.2.2 腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合 同上方法建立气腹、插入套管，分离胆囊三角及胆总管前壁，分离出胆囊管后（或经胆囊管造影后）先上钛夹夹闭但暂不离断胆囊管，放入避孕套以备储石。在胆囊管汇合处下方切开胆总管前壁，电凝胆管壁止血。吸除胆道内胆汁，取出部分结石（或蛔虫），用吸引器头逆行挤压胆总管及十二指肠，然后用输尿管导管插入胆道上下冲洗。经右锁骨中线与正中线连线中点肋缘下作第5个戳孔，用3mm 胆道镜经5mm 套管（去除套管内阀门）或多通道引导管，或用5mm胆道镜经10mm套管（含5mm转换器）插入胆道，胆道镜连接另一个监视器，上下检查，发现结石用胆道镜网篮取石。经胆道镜检查证实已取净结石，十二指肠乳头开闭自如者，用3-0或5-0可吸收缝线（Vicryl）连续或间断全层缝合胆管，针距及边距均为2mm，缝毕经胆囊管再次造影，证实胆道远端通畅，无残留结石，缝合后胆道无狭窄或渗漏，再按常规方法切除胆囊，冲洗腹腔，常规放置引流管于肝下。可将游离的大网膜覆盖在胆总管切开处。
3.3 巡回护士配合 （1）仔细核对病人，将防血栓裤绑于病人腿上并连接仪器调节压力。（2）全麻后常规消毒。（3）根据医生需求设定气腹压力10~15mmHg，压力过低影响术野及器械操作，过高则对患者的通气及血液动力学产生一定的影响。（4）巡回护士应熟练掌握仪器的性能、连接方式、注意事项及仪器故障的排除。术中根据手术要求及时调整仪器各参数。（5）当镜头一开始进入腹腔，术者调整好焦距及白平衡后，关闭手术室灯光，保证视屏不受干扰。（6）术中严密注视手术进程，及时提供手术所需物品。
4 护理体会（1）腹腔镜手术使用许多特殊的仪器和装置，其中光导纤维和内窥镜及镜头都极精细贵重，所以术中要注意保护，且传递时动作要轻柔、准确，还要避免与其他器械碰撞造成损坏，还要注意勿将光导纤维弯曲成锐角，避免折断［2］，因此洗手护士必须熟练掌握器械及仪器的性能原理、正确的使用操作方法。（2）充气开始采用低流率1L/min，让病人有个适应过程，然后再采用流量4L/min。（3）巡回护士要注意为病人保暖，因CO2气腹过久会使体温下降。（4）造影过程中将造影管及注射器内气泡排出，以免将气泡注入胆道误认为结石，造影剂浓度不宜过高，以免小结石被掩盖。（5）插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。（6）胆道镜用毕充分清洁，用多酶器械清洗液浸泡5~10min，然后用去离子水冲洗干净并做漏气试验，再用压缩空气吹干送环氧乙烷灭菌，如漏气则立即送去维修［3］。
【参考文献】
1 Traverso.Lw carl langenbuch and the first cholecystectomy.Am J Surg，1976，132(1):81-82.
2 王玉敏，常青竹.经椎板显微内窥镜椎间盘切除手术配合及器械养护.实用护理杂志，2000，16（6）：18.
3 孙红.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的手术配合.中华护理杂志，2002，37（3）：235.
作者单位： 310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院手术室
(编辑：海 涛)