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【摘要】 通过对15例双岛状皮瓣拇指病人的术前护理，使病人了解手术的全过程，做好充分的心理准备，从而减轻或消除患者的悲观、恐惧、紧张及不良心理。术中要注意室内温度，特别注意患者膀胱区的充盈状态，尽量减少导致血管痉挛的因素，配合手术医师，使手术顺利完成。术后要密切观察患者双岛状皮瓣的肿胀、颜色、皮温、渗血等情况，及时采取相应措施，使患者尽快康复，从而提高医疗护理质量。
【关键词】 拇指；外科皮瓣；指损伤
在手外伤中，经常可遇到拇指脱套伤，拇指外伤后坏死、皮管成形术后臃肿，再植失败，骨、肌腱外露以及拇指外伤性离断无再植条件等。我院自1995年12月~2006年2月运用示指背侧加中指尺侧双岛状皮瓣，示指背侧加环指桡侧双岛皮瓣、中、环指双岛状皮瓣等各种双岛皮瓣［1，2］进行拇指重建15例，均取得满意结果，因此就该手术取得成功的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例，年龄17~60岁，平均26.5岁。左拇指5例，右拇指10例，其损伤平面分别为拇指近节、近节基底及掌指关节平面。外伤后坏死2例，脱套伤2例，皮管术后残端道不愈1例。
1.2 治疗与转归 示指背侧加中指尺侧双岛皮瓣6例，示指背侧加环指桡侧双岛状皮瓣3例，中、环指双岛状皮瓣5例，示中指近节指侧双岛状皮瓣1例。15例中9例行皮瓣内指固有神经与拇指近侧端指固有神经吻合。14例术后伤口一期愈合，1例术后感染，取出末节指骨愈合。15例病人均进行了随访，时间8个月~4年2个月，平均1年8个月。患者对手功能和外形恢复满意。行神经吻合术9例感觉恢复满意，二点见鉴别（2PD)6~8mm。
2 护理体会
2.1 心理护理 双岛状皮瓣均有以一血管蒂，血管蒂内的血管容易受到各种因素干扰而产生痉挛，增加手术难度，严重的可以导致手术失败。因此在手术前向患者说明治疗的目的，讲明该手术方法的优点，向患者和家属介绍手术原理，主要操作步骤，术中、术后的注意事项使患者做好充分的心理准备，消除悲观、恐惧、紧张等不良心理，配合治疗尽量减少血管痉挛。
2.2 术中护理 在手术当中导致血管痉挛的因素除了手术操作的技巧外主要是室温及病人膀胱充盈情况。当室温较低时病人的血管容易痉挛，这时我们一定要采取有效措施提高室温，如：开空调，必要时要给生理盐水加温（温度为40℃~50℃)，然后用温盐水纱布热敷皮瓣以解除血管痉挛。我院在做该手术时，通常不采取尿管插入。但有1例患者术中产生血管痉挛局部给予温敷普鲁卡因及温热盐水后仍无缓解，这时，医护人员触摸患者下腹部膀胱区，发现膀胱区非常饱满，立即给患者采取导尿措施，片刻病人的皮瓣由苍白变为红润使手术顺利完成。因此，我院在做该手术前给予导尿并保留。
2.3 术后护理 术后1周，特别是前3天要密切观察皮瓣的肿胀情况及皮瓣的颜色、温度、渗血等［3］。（1）当皮瓣肿胀较明显时，要立即通知医生采取相应的措施；例如：在皮瓣周围间断拆除部分缝线以缓解皮瓣内压力。同时静脉输入20%甘露醇则可明显改善肿胀情况。如处理不及时则皮瓣明显肿胀可导致皮肤起水泡，皮瓣呈青紫色，严重的可使皮瓣坏死。（2）双岛皮瓣术后，一般我们通常给予患者静脉输入脉通及血管解痉药。如皮瓣仍苍白，皮瓣温度较健指较低时，我们则要提高室内温度，如用电暖气等。同时我们要在伤口局部加烤灯24h维持，以缓解血管痉挛。我们通常把烤灯直接面对皮瓣部位，烤灯距皮瓣的垂直距离约为40~50cm，如太近则可烤伤皮瓣，太远则起不到保温作用。（3）在双岛皮瓣手术时，医生通常要在皮瓣周围2~3根橡皮引流条，以利于皮瓣内积血的引流。如皮瓣伤口渗血较多，超出引流条常规的引流量时，我们要通知医生，考虑静脉输入止血药；必要时伤口局部要加凝血酶等以减少伤口的渗血。（4）一般术后7~10天内，病人要绝对卧床、严禁吸烟，以避免过多的刺激皮瓣血管。（5）因为双岛皮瓣修复拇指病人的伤口一般为污染伤口，所以我们要特别注意病人的体温，如病人体温较高时，要注意伤口局部是否有渗出物？是否红肿？要经常给病人的伤口换药，保证伤口的清洁干燥，以避免感染。（6）经过术后2周的治疗与护理，一般情况下皮瓣可以完全成活，这时我们要指导病人进行康复训练，特别是那些没有进行皮瓣内神经与拇指尺侧指固有神经吻合的病人，要指导病人加强训练，一般经过术后1~2年的训练，大部分患者的患指感觉可以从供指转换为受指。通过对病人的术前、术中、术后护理，能使患者尽快康复，从而整体提高医疗护理质量。
【参考文献】
1 史少敏，陈裕朴.食指近节背侧带血管神经蒂岛状皮瓣在拇指损伤中的应用.中华骨科杂志，1996，4(4):208.
2 王世清，陈兰田，江昆源，等.介绍几种改进的植皮植骨再造拇指法.中华骨科杂志，1999，3(6):311.
3 王树寰.手部创伤的修复.北京:北京出版社，2002，444.
作者单位： 300021 天津，天津医院手术室
(编辑：海 涛)