以局部病变为核心的辨证论治

　　 以局部病变为核心的辨证论治，源于张仲景《伤寒论》。他创立的附子泻心汤，方中有消痞泻热的大黄、黄芩、黄连，还有温经护阳的附子，此为寒热并用的治法。思其意，张仲景从局部与整体的关系进行辨证论治，考其方，大黄、黄芩、黄连是针对局部病变“心下热痞”而设，（见《伤寒论》145条），附子是顾及全身整体情况，张仲景类似这样的辨证论治，启迪我们在临床时必须把“病”与“证”，统一于辨证论治之中，对此，后世医家多有发展。笔者在长期临床实际中摸索，认为人的脏腑组织器官，各司相应的生理功能，一旦得病，其正常机能失调，必然呈现出一定的形证…… 据此，笔者将疾病发生之形证称为是“原证”，若兼及它证的称为“随证”，临床以局部病变（原证）为核心，结合“随证”，两者统一起来，以辨别其为何病，病位在何处，从而推究并确定相应的治法，也就是笔者所提到的“以局部病变为核心的辨证论治”，兹就笔者实践略谈几点体会。

    1  对病证局部与整体的认识对“病”、“证”局部与整体的认识，笔者认为：

　　病与证是有区别的，证是由相对的脉象、症状、体征组成，是疾病发展过程中不同阶段的表现，具有阶段性；病则有其一定的发展变化规律，属于全过程。凡是一种疾病，必须有一种起决定作用的根本矛盾，并贯穿于疾病的始终，它的特殊本质，是由其病因、病机、病位、病性、病势而决定的。因此，病与病之间是有区别的，故疾病有鉴别诊断，不同疾病的特殊本质，决定其不同疾病发展的各自表现和规律，故病有定势。    因为病有定势而证无定，病不变而证常变，临床上，若不明其病，或舍病以辨证，只解决疾病某阶段中的主要矛盾，不把握疾病之本质及其转变规律，必会随波逐流，茫无定见或所谓铲草不除根，疾病难以痊愈。    临床常见局部的病变与全身整体情况，有时表现为协调统一，有时表现为相互对立，怎样在治疗中统一协调两者的关系？正如笔者提出的以局部病变为核心的辨证论治。一方面围绕局部的病变施以专方专药，另一方面始终密切注意全身整体情况，两者有机结合。同时还要将西医的检查引入辨证论治之中，选用针对性较强的药物直接作用于病灶，补充、完善其辨证论治。

　　2  以局部病变为核心的辨证论治

    2.1  辨证论治，重在局部的审查      在辨证论治中，除了运用中医四诊外，还要借用西医客观的检查数据，掌握各阶段出现的证候即疾病的局部病变，这是施用以局部病变为核心的辨证论治的重要环节。例如清代名医王清任，在他自创的活血化瘀法中，根据瘀血病变的部位，结合患者的“元气”与“血瘀”、“气机”与“血瘀”及感受“外邪”与“血瘀”等方面不同，以“活血”“逐瘀”命名，衍生出各种不同的活血化瘀诸方。给我们提供了以局部病变为核心的辨证论治的思路。    如临床治疗小儿咳嗽，小儿咳嗽原因很多，但不少小儿是咽喉疾患引起的刺激性咳嗽，若只用宣肺止咳化痰法，其效果往往欠佳，若注意检查咽喉，明确系咽喉部疾患，针对性采用清热利咽的方法，则屡建功效。又如腹部疾病，因腹部包括多个脏器，若病人只诉“腹痛”，医生必须认真审查触切局部，否则往往会出现误诊。所以临床掌握局部证候，施以局部病变为核心的辨证论治是一个重要环节。

    2.2  辨证论治结合辨病论治      通过辨病，掌握其局部病变、发病机理、证候特征及演变规律和治疗原则，也就掌握了这一疾病的总纲。这样，在诊治疾病中具有纲领性作用，也是论治的基础，可减少辨证论治的盲目性。例如：麻疹病，若不先辨病，不对麻疹病的整个发展过程有全面的认识，对麻疹初期的证候，就容易误诊为其他外感性疾病或风疹、药疹等，不按麻疹的原则去治疗，易误治，出现其他并发症，治之差矣。    辨证论治结合辨病论治有利于临床鉴别诊断，提高辨证论治的准确性。辨病是按照辨证所得，与多种相似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似的疾病特征都加以考虑，逐一查对，最后把那些类似的疾病一一排除，从而得出最后诊断。因此，辨病的过程就是根据病的特征进行鉴别诊断的过程，得出结论之后，对该病的病因、病位、病性及病机演变有一个总的概括，在这个基础上进一步辨证，便能预知其逆顺吉凶，更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高辨证论治的准确性，提高疗效，少走弯路。    辨证论治结合辨病论治更好区分标本缓急，掌握病情发展规律，判断预后。临床上常见的不同疾病过程中出现相同的证候，但这种相同的证候必然受到不同疾病的影响，而使证候转归、预后有所不同。例如中风、痫证、厥证三者并非同一病症，但临床都可见“突然昏仆，不省人事”的证侯。而中风昏仆后多伴有半身不遂，口眼歪斜，言语不利；痫证跌倒后，口吐痰沫，喉作异声，而醒后如常人；厥证昏倒后四肢厥冷，口不吐沫，醒后无偏瘫。所以通过辨病可以掌握疾病发生发展规律，邪正消长情况，以判断预后、顺逆、吉凶，同时通过辨病也可以帮助正确区分疾病的标本缓急，从而作出正确的治疗。

    2.3  辨证论治，结合专方专药  古今名医在临床治疗疾病，每予基本方，即是主治方，而随证加减，清·徐灵胎说“一药必有主方，一方必有主药”这一辨证论治特色，体现辨证论治中结合专方专药，可针对局部病变，又照顾到疾病过程中不同阶段的变化，是取得疗效的基本要诀。例如《小儿药证直诀》的六味地黄丸，本方原为治疗肾阴虚证的基本方，实践中若兼阴虚火旺者加知母、黄柏、元参，若兼脾虚气滞者加白术、砂仁、陈皮等。若兼肺肾两虚的劳嗽，加麦冬、五味子，治本脏虚的腰痛加川仲、牛膝，小便频数加益智仁并去泽泻。又如清代王清任自创的活血化瘀方中，其组方均以桃仁、红花、赤芍、川芎、当归为基本药物。若见气虚致瘀者，创补阳还五汤为代表方；湿毒内蕴者，创解毒活血汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤为代表方；气机郁而不畅致瘀者，创血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤为代表；寒气客于子门致瘀者创少腹逐瘀汤为代表；风寒湿邪致瘀者，创身痛逐瘀汤方为代表等，衍生出各种不同的活血化瘀方剂。    又如阳虚用附子。附子是中药四大主药（人参、石膏、大黄、附子）之一，附子之功，在于温五脏之阳。张仲景在《伤寒论》里，用附子近20方之多，超过全书112方的六分之一。笔者领悟张仲景用附子的准则为：舌淡润或胖嫩，口渴不欲饮或但饮热汤；面色苍白、汗出欠温，小便清长。虽同时兼见发热，甚则神昏、烦躁、脉数亦可用附子，以振奋衰竭之阳气，避免亡阳厥脱之变。实践中对一些常见慢性病，如心衰患者以阳气虚衰为本，血瘀水停为标，正见心悸、怔忡、自汗短气、神疲乏力，甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡白、脉弱或结代者常用附子为主药，以振奋心肾之阳气，配伍四君子汤或加桂枝通阳，加葶苈子、丹参、益母草活血，每收良效。若属肾阳虚，不能化气行水，尿少所致水肿，常用真武汤；若因虚劳，见夜尿频多、腰痛神疲乏力之证，用金匮肾气丸；治泌尿系结石，方中稍佐附子少许有增强排石之功。若属脾阳虚，水谷运化失职之久泻、水泻、暴泻，合理中汤或连理汤少佐乌梅取效亦佳，若肺气虚而见有寒象者，症见咳喘咯痰清稀、背冷、形寒等，可用四逆汤；若肝气虚而见疲惫乏力、闷闷不乐、巅顶冷痛、胁下及少腹隐痛、阴器冷感、脉缓等，用附子合桂枝、黄芪等。   附子又为痹证的要药，其中以风寒湿热相兼，因湿为阴邪、湿盛则阳微。另外湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳，但用量宜小剂量为佳。

    3  小结

　   有病才有证，惟辨病方能识证，惟识其病证而后可以施治，故病之与证是密不可分的，两者应合为一体。病为本、为体，证为标、为象；病不常变而证多变，病有定分而证无定。医者掌握其局部病变但能辨识其病，把握病之本质及其传变规律，即可洞察因人而异及各种变化之征象，治疗就有章可循。倘若未明其病，或舍病以辨“证”，势必随波逐流，茫无定见，其所称“辨证论治”者，实亦难免降格为“对症治疗”甚或为“废医存药”而已。对此可判断医者论病之功的高下。辨病识证，为张仲景之规矩而不可弃置割裂，反之，舍病而谈证，譬犹“皮之不存，毛将焉附。”“以局部病变为核心的辨证论治”，是笔者宗张仲景及历代医家的经验，经过自己的领悟，结合当代的医学条件及多年的实践提出的观点。其实质是将辨病论治、专方专药结合于辨证论治之中，同时借用西医的检查，引入中医的辨证论治，以提高中医的宏观诊断，使疗效稳定而显著。(指导老师：姚广兴)

   作者单位： 535000 广西钦州，钦州市中医院   

　　  (编辑：海  涛)