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【摘要】 肢(指)体离断伤的病人有时合并颅脑、胸、腹等其他部位的损伤或休克，医护人员应积极投入抢救工作，并做好断肢（指）再植术的一切准备。在抢救患者生命的同时为断肢（指）再植的成功创造机会。我院是创伤性骨科医院，2003年1月～2005年10月急诊抢救室收治的113例肢（指）体离断伤患者急救护理体会：止血、全身支持、心理支持，使之积极配合治疗，为断肢（指）再植术争取时间和机会。
【关键词】 离断伤;急救;护理
我院收治的113例肢（指）体离断伤患者，通过采取有效的急救护理措施，112例患者生命体征平稳，接受了手术治疗，预后良好。报告如下。
1 临床资料
2003年1月～2005年10月抢救室共收治危重创伤病人2800多例，其中有113例肢（指）体离断伤的病人（包括完全离断、不完全离断、多发性离断），14%合并休克及其他部位损伤，手部离断伤71例，上肢离断伤26例，下肢离断伤16例，113例患者除1例经抢救无效死亡外（合并多脏器损伤），其余患者均在抢救室做好抢救及断肢（指）再植准备，平安进入手术室接受手术。
2 急救护理措施
2.1 止血和全身支持治疗
2.1.1 抗休克 因离断伤出血多，血容量不足而引起的低血容量休克时，应找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通畅气道改善通气，氧气吸入。及时准确、快速补血、补液，并注意配伍禁忌和观察各种再灌流的反应补液原则：快、足、稀。快：开放两条静脉通路15～30min内输入2000ml液体。足：液体总量为估计失血量的3倍，随着休克持续时间的延长而增加。稀：全血与晶体液之比1：2，稀释度达血球比积为30%±,优选乳酸钠林格氏液，慎用生理盐水，禁用葡萄糖液限量使用706代血浆，低分子右旋糖酐每日1L，检测及维护心泵功能。严密观察脉搏、血压、中心静脉压、尿量变化。因肢（指）体严重创伤，高平面断离，缺血时间长或因严重感染等使大量毒素吸收，导致中毒性休克，病人常出现中枢神经刺激症状。因此，除应严密观察有无一般休克征象外，还应注意观察有无神志改变和神经系统体征。如发生中毒性休克而危及病人生命应做断肢（指）离解手术准备。
2.1.2 止血 断肢（指）近端有活动性出血，应加压包扎。局部加压包扎仍不能止血时，应用充气止血带，压力：成人：上肢压力250～300mmHg，下肢400～500mmHg；儿童：上肢150～200mmHg,下肢200～250mmHg。无压力表时以刚止住血为宜。应用时注意止血带下垫纱布保护皮肤。用止血带时应注意松紧度及缚扎时间。
2.2 做好术前准备工作 为病人脱去或剪去创伤部位的衣服，局部清洗、备皮，以减少感染机会。通知手术室立即做好断肢（指）再植准备，通知有关术者、麻醉医师做好术前准备。取标本送检，包括采血标本，化验血常规、血型配血。留置导尿管，取尿标本并做尿常规检查。通知放射科做好拍摄伤肢准备。
2.3 做好离体肢（指）体的护理 断肢（指）体再植是把完全或不完全离断的肢（指）在光学放大镜的助视下重新接回原位，恢复血液循环使之成活，恢复一定功能的高精细度手术。断肢（指）再植是否成活与离断的远端肢体的保护方法关系很大。不完全离断的肢体应使用夹板制动，以避免转运时进一步损伤组织。完全离断的肢体离断的近端应用清洁敷料加压包扎，最好不用止血带。对必须使用止血带者，应每小时放松止血带1次。离断肢（指）体的远端应使用生理盐水纱布包裹其断面，保护残端。放入容器内置冰箱内保存或将容器放置在一个较大并装满冰块的容器内，绝不可把肢（指）体与冰块直接接触以免引起冻伤和冰块融化将肢（指）体泡肿。严禁把断肢（指）体远端浸泡在生理盐水里，降低成活率。肢（指）体应保存在低温干燥的环境内［1］。
在急诊室处理全身情况及术前准备同时，将离断的肢（指）体先送手术室刷洗消毒，以12.5U/ml肝素盐水冲洗血管床，用无菌敷料将其包好，存放在2℃～4℃冰箱中备用。离断肢（指）体缺血6h（气温高时应缩短为4h，气温低可延长到10～12h） ，即不宜再植。做好心理护理稳定情绪以良好的状态迎接手术。
2.4 给病人以心理支持，使之积极配合治疗 由于病人肢体后天缺失均有不同程度的心理异常和恢复完整肢（指）体的强烈愿望［2］。肢（指）体断离病人，多有伤口出血、疼痛和突然受到刺激而产生的恐惧、紧张不安的心理。急诊护士应敏捷、沉着、冷静、情绪稳定，做到有条不紊的处理各种复杂情况。一面用温和的语言安慰病人，不要让病人直视伤口，一面迅速止血、固定、包扎。即使是遇到较复杂较严重的伤情，护理人员也不要惊慌失措，以免加剧病人的恐惧心理。在抢救工作中，要神定自若，忙而不乱，操作准确无误。由于致伤原因不同，病人有着各种不同的心理活动。对一些有纠纷因素在内的病人，除积极给予治疗外，针对病人的心理活动，既要高度热情地对待病人，又要耐心地向病人做好解释工作，说明我们对病人一视同仁，实事求是。从而得到病人的信任，解除顾虑，配合治疗。
3 体会
2003年1月～2005年10月，抢救室共收治严重创伤2800多例，其中有113例肢（指）体离断伤病人。113例病人中14%病人合并休克及其他部位创伤，除1例经抢救无效死亡外，其余112例患者均在抢救室做好手术准备，1h之内进入手术室 ，获得手术机会。
3.1 早期抗休克 肢（指）体离断伤的患者，尤其是完全断离或多发性离断患者，多合并休克及其他危及生命的创伤，护理人员要积极配合医师，做好抢救工作。抗低血容量休克的同时，还要注意有无中毒性休克的发生。
3.2 止血 与抗休克同样重要，可采用加压包扎或充气止血带止血，用止血带时注意注明时间及充气压力。
3.3 做好离肢（指）体的处理 断面及断肢（指）表面清创后应用无菌纱布覆盖，并冷藏保存。
3.4 在抢救室做好手术的一切准备工作 包括病人准备及有关科室准备。
3.5 通过113例肢（指）体离断伤的抢救提示 急诊室护理人员应受过专门训练，具有救死扶伤的精神，心理素质好，业务能力强。对于肢（指）体离断伤患者应严密观察全身情况，配合医师做好抢救工作，采取得力的急救护理措施。抗休克、止血、处理并发症。注意伤肢（指）血液循环变化，给病人以心理支持，使之积极配合治疗。在挽救患者生命的同时，为断肢（指）再植创造机会和条件。
【参考文献】
1 曲智勇, 程国良, 郝铸仁.实用手外科手术学,第二版. 北京：人民军医出版社, 2003，251-252.
2 郭清阳, 侯春颖 ,李辉.4例同种异体手移植患者移植手的功能锻炼.中华护理杂志, 2006,41（4）:313.
作者单位：300211 天津，天津市天津医院
(编辑：李 木)