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硬膜外麻醉，是我国城乡医院广泛使用的一种麻醉方法。今年我院对择期手术身体比较健壮的病员出现的麻醉阻滞不全进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 一年来我科对择期手术施行的硬膜外阻滞300例，男215例，女85例，年龄20～40岁，手术种类包括中上腹部、直肠、会阴及下肢手术。
1.2 麻醉方法 300例均采用直入法。穿刺针到达硬膜外腔的标志是阻力消失，黄韧带落空感，回抽无脑脊液和血液。穿刺成功后插入硬膜外导管3～5cm，用胶布固定。局麻药选用1.6%～2%利多卡因。
1.3 结果 硬膜外阻滞不全10例，重复穿刺3例，失败6例，单侧阻滞1例。通过调整平面胺类和脂类的麻药合用完成手术3例，穿破硬膜1例，血液从硬膜外导管流出3例，导管脱出1例，穿刺间隙选择不当5例，置管困难2例。
2 讨论
单侧阻滞或阻滞不全表现：一侧阻滞另一侧阻滞不全或另一侧无阻滞，双侧阻滞不全，阻滞平面不对称，注药后阻滞平面不清或无平面等。其原因首先是与导管的位置和插入的深度超过4～5cm，手术患者导管插入3cm也可使导管插入椎间孔进入一侧侧腔。注药后在一侧扩散阻滞一侧神经根。其次导管插入的方向转向，导管端在硬膜外腔的位置不当。手术中体位搬动导管脱出，使麻醉阻滞不全失败。
重复穿刺：曾经行过硬膜外穿刺，置管造成组织损伤出血导致硬膜外腔组织粘连，从而阻碍局麻药的扩散。还有一种穿刺比较困难，导管质地较硬损伤血管。
胸腰椎有外伤，长期重体力劳动（背抬挑的患者）的人，脊柱变形骨质增生致穿刺困难，突破感不清易穿破硬膜。当然也有的病人椎间隙变窄、闭锁硬膜外阻滞时不仅麻醉作用依然存在，而只要较小剂量的局麻药便可使得满意的效果。
置管太长，导管在硬膜外腔不宜太长，导管过长致使拆、绕结、扭曲致术中无法注药。穿出椎间孔发生一侧局限的脊神经阻滞。不能达到预期的麻醉效果。我科用的导管刻度的聚乙烯导管，热天适宜，冬天较硬。置管前用消毒热盐水软化，本组有3例导管溢出血液现象，其中1例是导管过硬引起。用生理盐水反复冲洗，至颜色变淡，出血停止后往外拔1cm再用2%利多卡因+1/20肾上腺素局麻药。麻醉效果良好，顺利完成手术，术后无任何并发症。置管3例困难，经各方面证实穿刺针到达硬膜外腔。通过询问病史，这几例病人曾有过外伤史。硬膜外阻滞不全10例中5例盆腔手术，3例下肢手术；2例腹部手术，改为静脉复合麻醉后完成手术。其余8例通过调节平面和辅助用药完成手术。
正常情况下导管能轻松通过。如果穿刺针偏离正中线，采用旁侧法，侧入法，直入法针斜面不正确，导管过硬，就可能刺破血管其损伤机会增多。6例麻醉失败就与以上原因有关系。置管时如有阻力增加，一侧肢体发胀，疼痛至弹跳，不可盲目置管，深度够可将穿刺针拔出，不行应更换间隙或改用其他麻醉。硬膜外阻滞麻醉难免出现麻醉不够满意，目前我国硬膜外阻滞方法以腹部手术较为常用，基层医院更是如此，但效果也较好，麻醉作用可靠，肌肉松弛满意，镇痛完善。肠管便于操作，实施方便，呼吸道的并发症比其他麻醉少，术后恢复快，胃肠系统的并发症比其他麻醉少。硬膜外麻醉效果的好坏，更主要的是局麻药在硬膜外腔的扩散范围和阻滞神经根的程度。有的病人对麻药的耐量大，产生阻抗现象；有的由于结缔组织致密，多次穿刺造成粘连，致使部分病人麻醉作用发生较慢，个别病人在半个钟头以上才能显示麻醉作用。麻药的容积、剂量在硬膜外扩散程度、体位、药物的重力作用、注药速度和一定药物浓度都有很大关系。由于麻药在硬膜外腔中扩散困难，必须选择最接近阻滞部位的脊间隙进行穿刺。腰骶神经阻滞完善的手术在腰4～5，腰3～4间隙往下置一根管保证骶神经阻滞完善。下肢手术麻醉作用发挥比较缓慢宜提前给药，尤其上止血带的手术麻醉平面要在胸12神经的平面，才能使患者无痛，满足手术时间需要，而且术中术后反应较平顺，可以减少下肢、肛门、会阴、盆腔手术中阻滞不全。腹部手术是硬膜外阻滞易取得效果的好部位，有时也有阻滞不全，阻滞范围与手术要求有时不相合或差1～2节段的现象。当然病员对麻药的浓度、剂量都不一定适宜。根据病人个体情况差异，如果酰类局麻药发现肌肉松弛不全时，以加用复合脂类，两类合用仍无效者，只能改静脉复合麻醉。
硬膜外麻醉注药后无平面，平面出现不清，阻滞完全无效者还比较少见，原因常是导管脱出；若切口上缘疼痛，是麻药效果没有达到和位置选择不当。阻滞平面没有调节好，致使感觉减退区与运动麻痹区和手术范围不符。我们在病人及药物等因素基本恒定的情况下，不完全依靠注药速度来调节麻醉平面，而是选择穿透性强的药物，以增加麻药的浓度和双管给药以保证阻滞范围的需要。现在我们地区，对下肢、中上腹部手术除特殊病例外都是在硬膜外麻醉下完成手术。由于人体解剖上的差异，穿刺不能固定于平均深度，有些突破感不清继续进针，突破感虽是判断进入硬膜外腔的重要标志，但并不绝对可靠，少数患者韧带及硬滑膜组织疏松，粘连等因素均可使突破感不清，有时无任何感觉硬膜已破，穿刺时注意阻力消失感，落空感更为可靠。由于麻醉平面出现的早迟不一，最好于注药后5～10min，注意平面的宽窄呈节段性还是截断性，以免发生全脊麻。导管插入的长度、方向，管端在腔内的位置都起着重要作用。导管硬好插管但过硬导管进入椎间旁，阻滞一侧神经根，产生一侧神经根阻滞，可向外拔1cm左右再注药就能使双侧神经根阻滞，这是纠正单侧阻滞的好办法。
硬膜外麻醉需要的麻药剂量都很大，硬膜外的血管丰富药物很易吸收，如果以增大剂量求得广泛的阻滞，必须防止麻药的毒性反应。浓度不宜过分稀释，以免阻滞不全。
作者单位：409800 重庆酉阳,酉阳县人民医院
(编辑：守 中)