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老年急性左心衰竭临床上比较常见，发病率呈上升趋势，和非老年急性左心衰竭患者相比，具有特殊的临床表现，为提高诊断水平和治疗效果，现将有关资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1994～2004年在我院住院确诊为急性左心衰竭患者60例，其中男41例，女19例，年龄60～69岁18例，70～79岁29例，80～90岁13例。病例选择标准，全部符合急性左心衰竭诊断标准，按照NYHA心功能分级标准，均为Ⅱ～Ⅳ级。
1.2 方法 资料来源于急性左心衰竭患者住院病例资料的回顾性总结分析，包括一般情况，临床表现，实验室检查，治疗方法及转归。
1.3 病因 冠心病29例，高血压病18例，肺心病3例，风心病2例，糖尿病5例，老年退行性瓣膜病3例。
1.4 诱因 上呼吸道感染28例，心肌缺血11例，急性心肌梗死2例，心律失常6例，劳累、情绪激动3例，用力排便2例，输液过快2例，脑出血1例，肾功能衰竭2例，血压升高(停用降压药、β受体阻滞剂)2例，重度贫血1例。
1.5 临床表现 呼吸困难52例，胸闷28例，气促20例，大汗淋漓20例，心悸、烦躁不安15例，咳嗽、咳痰30例，咳粉红色泡沫痰5例，神志恍惚3例，上消化道出血2例，两肺可闻及湿罗音和哮鸣音26例，X线胸片示左心扩大15例、肺淤血13例，心电图示心肌缺血15例、心律失常(房颤、室上性心动过速)12例，传导阻滞8例，陈旧性心肌梗死2例，超声心动图示EF＜50%20例，左室扩大或肥厚15例。
1.6 合并症 冠心病合并高血压性心脏病16例，并糖尿病8例，并肺心病5例，并急慢性肾功能不全各4例，并支气管炎14例，并肺部感染2例，并脑血管意外2例，并心源性休克、感染性休克各1例，冠心病、高血压病、糖尿病共存3例。
1.7 治疗 (1)一般治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、血管扩张剂等治疗。(2)基础病因及诱发因素的治疗，包括抗感染、抗心律失常、降压、纠正电解质紊乱等。(3)重度左心衰患者及时给予呼吸机无创机械通气治疗。
2 结果
治愈48例，其中24h内控制症状26例，最短在1h内症状得以控制；2～4天控制症状14例，4天以后控制症状8例，死亡12例。
3 讨论
老年急性左心衰竭，是一种复杂的临床症候群，病程较短，病情来势凶险，如不及时诊断及处理，极易发生死亡。本组资料显示老年急性左心衰竭有如下特点:
3.1 呼吸困难为主要症状 多为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，胸闷，咳嗽，咳痰，倦怠，乏力，嗜睡，烦躁，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰等症状，但是，这些表现是急性左心衰竭最典型而严重的后期表现。在老年急性左心衰时，常常症状不典型，如无此症状时，应结合其他临床症状做出判断，不应排除左心衰竭诊断而延误病情。
3.2 感染是主要诱发因素 多见于上呼吸道感染，本组资料显示，感染在老年急性左心衰竭诱因中占首位，约占46%，感染不但易合并心衰，还使基础疾病不稳定，发生多器官衰竭，使病情更加复杂严重，因此控制感染是预防左心衰的重要措施。其次，还有急性心肌缺血，心律失常，劳累，情绪激动，输液过多过快，受体阻滞剂使用不当，排便困难等诱因。老年患者常常2、3种诱因同时存在，同一患者诱因也常常发生改变［1］。在询问病史过程中，应反复仔细地寻找真正诱因，以便针对性进行治疗，更有效地控制左心衰。
3.3 冠心病、高血压病是常见病因 本组资料显示，冠心病、高血压病是老年急性左心衰的重要基础病因，非老年人急性左心衰中，风心病和心肌病是常见基础病因。随着老年人年龄增长，寿命延长，构成左心衰的病因谱也发生了改变，高龄老年人则老年退行性钙化心瓣膜病较多见［1］。
3.4 合并疾病多 本组资料显示，老年急性左心衰竭有两种或两种以上的疾病同时并存。冠心病并高血压病，高血压病并糖尿病，甚至冠心病、高血压病、糖尿病几种疾病并存。由于多种疾病共存，临床表现复杂化，使这些疾病的症状掩盖了左心衰症状，易产生误诊。
3.5 死亡率高 本组死亡12例，死亡率20%，较文献报道的老年急性左心衰患者死亡率偏高。因为老年人生理特点是多器官功能衰退，病理特点是多疾病共存，对心功能的影响呈累加效应，导致心衰程度明显加重而难以纠正，构成难治性心衰，故死亡率高。
3.6 鉴于老年人的生理特点、病理特征，治疗应抓主要矛盾 (1)控制急性左心衰，血管扩张剂结合强心、利尿剂是治疗左心衰的主要措施。在高血压性心脏病并左心衰时，首选血管扩张剂，其他原因所致左心衰则首选强心剂。有时，前者在使用血管扩张剂后血压已下降，但心衰症状不减轻，可加用强心剂，使心衰明显改善。老年人用强心剂可减少剂量，切勿过量。使用利尿剂大剂量利尿后，应及时纠正电解质紊乱。近年来治疗中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂后，在预防、延缓心衰的进程方面，降低死亡率有很大进展。（2）治疗原发疾病，消除诱发因素。老年急性左心衰时均有原发疾病和诱发因素存在，而呼吸道感染是最常见的诱因，针对不同的病因和诱因，采取积极预防和治疗呼吸道感染，改善生活方式，戒烟戒酒，减少不必要的情绪激动和医源性等诱因，及时进行冠心病的二级预防，重视改善心肌供血，减轻心脏负荷，严格控制血压，控制心律失常等，是防止老年急性左心衰的发生和发展的重要措施。(3)镇静剂吗啡或度冷丁的应用比较慎重，因为老年人各器官功能减退，使各类药物对中枢抑制增强，仅在出现严重肺水肿时可酌情慎用。(4)呼吸机无创性辅助通气治疗，发生重度心衰时，迅速出现严重肺水肿、低氧血症，不及时处理，将很快出现多器官功能衰竭。及早应用无创性辅助通气治疗，这样可以减少呼吸功，改善气体交换，改善心输出量，减轻肺水肿，减少死亡起到明显的作用。
【参考文献】
1 郑秋甫,段留法.老年人充血性心力衰竭诊治特点. 解放军保健医学杂志，2004，6(4):239-243.
作者单位：430070 湖北武汉，广州军区武汉总医院
(编辑：守 中)