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【摘要】 目的 分析评价胆囊炎急性发作期在腹腔镜下行胆囊切除及胆囊动脉不施钛夹电凝切断的可行性及安全性。方法 对我院102例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除、胆囊动脉电凝切断，术后观察患者恢复情况及出现胆漏、腹腔出血的发生率。 结果 除1例出现胆漏而再次手术外，其余手术均获成功，未出现腹腔出血的情况。 结论 腹腔镜下对急性胆囊炎患者施行胆囊切除，胆囊动脉不施钛夹而行电凝切断是一种切实可行的手术方法，可减少异物在体内残留，且安全性较高。
【关键词】 急性胆囊炎;腹腔镜术;胆漏
Experience of laparoscopic treatment for acute cholecystitis with cholelithiasis (102 cases)
AN Hua-xuan,YAN De-qing,LI Quan-hui,et al.Department of First Surgery,Qinghai Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Qinghai 810001,China
【Abstract】 Objective To analysis the safety and feasibility with laparoscopic treatment of acute cholecystitis to cut down the cholecyst and cholecyst artery without titanic clip. Methods A total of 102 patients with acute cholecystitis who received laparoscopic treatment were retrospectively analyzed, such as postoperative recovery, biliary fistula and bleeding.Results The result was successful in all cases, except one case was resurgeried for biliary leak. Conclusion Laparoscopic treatment without titanic clip to cut down the cholecyst artery is safe and effective for acute cholecystitis.
【Key words】 laparoscopy; acute cholecystitis;biliary fistula
腹腔镜胆囊切除术以创伤小、恢复快而受到广大患者青睐，以往急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证［1］，如今随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，此界限逐渐被放宽，回顾我院自2004年以来，通过腹腔镜治疗102例急性结石性胆囊炎患者并取得了良好的效果，现将手术体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共有102例急性结石性胆囊炎患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗，男38例，女64例，年龄26～74岁，平均年龄52岁。术前检查及评估：患者病程在1天～20年之间，发作时间24h以内30例，在24～72h之间60例，超过72h 12例，术前B超检查均为胆囊结石伴急性胆囊炎，其中胆囊壁厚＜0.3cm 12例，介于0.4～0.6cm之间 76例，>0.6cm 14例，颈部嵌顿32例，胆囊萎缩4例，所有病例均有右上腹压痛阳性及Murphy’s征阳性，36例有腹膜炎体征，均局限于右上腹，胆总管内径均<1cm，排除胆管结石及胰腺病变。
1.2 治疗方法 均采用四孔法腹腔镜胆囊切除术，气腹压力在12～14mmHg，术中所见基本证实术前诊断，96例顺利完成腹腔镜手术，除2例因胆囊结石嵌顿于颈部，切开胆囊取石后由于胆囊管较粗，无法上钛夹而于胆囊管口放置双腔引流管引流外，余病例均行胆囊管钛夹夹闭，胆囊动脉不施钛夹，骨骼化以后电凝（0.6～1cm）切断，25例放置腹腔引流管，中转开腹6例，其中2例因术中怀疑为胆囊癌，4例因胆囊萎缩、瓷化及与周围组织粘连致密呈冰冻样改变而中转开腹。
2 治疗结果
术后病理检查证实除2例为胆囊癌外，余均为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，术后1例出现胆漏而行腹腔镜探查术，术中探查发现因胆囊管钛夹部分滑脱而造成，因重新钳闭困难，放置腹腔引流管引流至7天，无胆汁流出，9天后拔除引流管治愈，余未出现其他并发症，无胆囊动脉出血、腹腔继发出血病例，无死亡病例。
3 讨论
既往急性胆囊炎作为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证，虽然随着腹腔镜技术的不断发展而逐渐放宽指征，但目前仍需谨慎选择病例，我们认为患者无合并胰腺炎及胆管结石的情况下，胆总管内径<1cm，胆囊壁厚<0.3cm，可以不考虑发病时间，作为手术的适应证，但胆囊壁>0.4cm者需行5～7天抗炎治疗，胆囊壁厚>0.6cm者或胆囊呈多层结构、浆膜有渗液者，宜先行抗炎治疗，1～2个月后再行手术治疗。手术操作的关键在于充分显露胆囊三角，钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部有助于显露胆囊三角，如胆囊过大影响术野时，可先穿刺减压，解剖时可先自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向撕剥浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，再遵循由右至左的原则解剖胆囊三角。胆囊管钛夹夹闭，胆囊管较粗时，应阶梯状钳夹［2］，不留间隙，鉴于急性水肿期，夹闭胆囊动脉时要连带周围大块组织，炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后出血，故采用胆囊动脉骨骼化约0.6～1cm后，充分电凝后靠近胆囊切断，不施钛夹，剥离胆囊时，可用一分离钳钳夹胆囊底部，一分离钳紧贴肝脏钳夹胆囊浆膜层，使两者保持一定张力。有助于显露浆膜下平面间隙。然后距肝脏0.5cm切开浆膜，采用边切边推的方法沿胆囊壁把纤维结缔组织分下留在胆囊床上，切除胆囊［3］。如胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，可行胆囊大部切除术，取净结石后，贴近肝脏，沿胆囊壁切除胆囊大部，保留胆囊后壁，残留胆囊壁黏膜充分电凝烧灼［4］。于胆囊管开口处，放置双腔引流管充分引流胆汁，而不盲目钳夹胆囊管，术后保持引流管通畅，1～2周后，引流胆汁<10ml/d，可拔除引流管。
综合以上分析，我们认为适宜的有选择性的对急性胆囊炎病人行腹腔镜胆囊切除术，同时对胆囊动脉不施钛夹、而行电凝切断，不仅可以缩短病人的住院时间，减少住院费用，还可减少异物在体内残留及患者术后不适感，且具有较高的安全性；是一种切实可行的手术治疗方法。
【参考文献】
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，89.
2 黎坤，谌祖建，阳普根，等，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎99例报告.实用临床医学，2006,7（2）:75.
3 刘国礼.现代微创外科.北京：北京科学技术出版社，2003,117.
4 张阳德，李坚，李年丰，等.腹腔镜胆囊大部切除术32例应用.中国内镜杂志，2004，10（1）:1-2.
作者单位：1 810001 青海西宁,武警青海总队医院外一科
2 830091 新疆乌鲁木齐,武警新疆总队医院肝胆外科
(编辑：守 中)