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【摘要】 目的 通过不同术式的比较以提高复杂性肾结石的手术疗效，降低结石的残留率及术后肾功能的恢复。方法 回顾，总结，分析35例复杂性肾结石不同术式手术治疗的临床资料。结果 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组18例动脉阻断时间25～65min，出血量80～400ml，手术时间90～170min。间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例手术病人, 12例手术病人出血少于200ml均未输血,有2例患者术中出血稍多输血400ml,手术取石时间(从上肾蒂钳到肾实质缝合完毕后取肾蒂钳)15～ 25min,平均17.5min。手术取石时间短,平均13.2min,术后患肾功能均正常。结论 对肾窦内肾盂铸型肾结石开放手术治疗需要根据结石的大小、形态、手术所需的时间及难易程度确定术式。低温阻断肾动脉肾实质切开取石术具有出血少、显露充分、术野清晰、结石取净率高等优点。间断不完全性肾蒂阻断下行肾实质切开取石术具有简单、快捷、肾功能损伤小、恢复快等优点。
【关键词】 肾结石;外科手术
The exploration of various nephrotomy of removal the stones for the complex nephrolithiasis
SUN Gui-yang,GAO Jian-bang,WANG Xin.Department of Urologic Surgery,The 208 Hospital of PLA,Changchun,Jilin 130062,China
【Abstract】 Objective To the purpose of promote the surgical operating effect about complex kidney stone from the comparison of different surgical decrease the remain a rate of kidney stone and the recover the kidney function. Methods Review and analyze the clinic data of 35 cases of the complex kidney stone from different surgical operation method. Results There are 18 examples at operation to cut open the kidney and take stone in the environment to stop kidney artery takes 25～65min. The bleeding quantity is 80～400ml,it is 90～170min to operation.There are 17 examples to cut open the kidney paren chyma and take stone in a environment to interrupted and imperfectly stop the kidney pedicel,there are 12 patients to bleeding of 200ml，not yet blood transfusion.There are 2 patients of blood transfusion 400ml,because of bleeding much,the time of taking the stone (from take the kidney pedicle forceps to get it and sew up the kidney paren chyma is 15～25min)is 17.5min,the time of taking stone from kidney substance is short,the average is 13.2 min，the renal function of the trouble kidney is normal of operation.Conclusion It is to decide the operation that the kidney stone and pelvis type on the basis of the side and shape of kidney stone and the requirement of operation time,the quality of rate a kidney stone from cut open kidney in a low temperature is full reveal and the operation field is clear,the rate of take the stone is high,there is a quality of simple shortcut and short of function damage and recover quickly in the operation method of take the kidney stone from cut open the kidney substance in a environment of stop the renal pedicle interruption.
【Key words】 kidney stone；surgical operation
肾结石是泌尿外科的常见疾病，其治疗方法主要有中药排石、溶石法、体外震波碎石法、弹道碎石及外科手术治疗。其中外科手术治疗又有多种，本文通过对复杂性肾结石术后结石取出率、术后肾功能恢复得比较，探讨不同术式治疗复杂性肾结石的优劣性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组18例均为肾内型肾盂肾结石患者，男11例，女7例，年龄33～65岁，平均45岁，左肾结石10例，右肾结石8例，结石最大直径4.2cm。间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例也均为肾内型肾盂肾结石患者，其中男10例,女7例,年龄26～72岁,平均46岁,左肾结石9例,右肾结石8例，有1例为体外冲击波碎石治疗失败而改为开放性手术的。以上病例术前均经B超、KUB、IVP、CT及逆行肾盂造影等影像学检查而明确诊断。
1.2 手术方法 低温阻断肾动脉肾实质切开取石术组取第十二肋床斜切口，切除十二肋切开肾周筋膜，充分显露肾脏，游离肾脏及肾蒂，仔细分离出肾动脉，此时快速静脉注射肌苷2g和20%甘露醇250ml后，用无损伤钳夹动脉，肾周加入碎冰冷却15min。肾脏变软、变白。沿肾背侧外缘相对无血管区（Brodel）线切开肾实质肾盏取石，结石取净后插入双“J”管。用4-0可吸收线贯穿缝合相邻肾盏切缘。间断缝合肾盂切口两端，连续贯穿缝合，完成肾盂关闭。用2-0可吸收线贯穿间断缝合肾包膜。
间断不完全性肾蒂阻断下行肾实质切开取石术患者取硬膜外麻醉，侧卧位在分离暴露肾脏后,根据X线片、手探查、针刺确定结石位置,游离肾蒂,用带皮套的肾蒂钳钳夹肾蒂,只上一个钳齿,观察肾脏颜色变淡红或稍变暗,但未变灰暗或苍白,迅速用小尖刀在距结石最近距离或较近距离相对较薄的肾实质表面刺达结石,用止血钳或取石钳分离结石后夹出结石。如取石时间较长,可每隔5min松开肾蒂钳3min,松开肾蒂钳时,用纱布或大腹纱压迫肾实质切口。取完结石,从切口插管冲洗肾盂,冲洗时如发现肾盂积血较多,且不易冲洗干净,可在原切口留置肾盂造瘘引流管,用较粗的220, 120, 0号或1号肠线间断缝合肾实质切口,肠线中间夹带肾周脂肪做垫衬。
2 结果
采用原位低温肾动脉阻断肾实质切开取石术组：左侧10例次，右侧8例次。肾实质切口3～5cm，血流阻断时间25～65min，出血量80～400ml（有2例输血200ml）。最多取石130余颗，最大结石4.2cm×3.5cm×3cm，最小如沙粒状。手术时间90～170min，术后血尿2例2～7天。术后近期检查，发现结石残留3例，经ESWL治愈。肾萎缩1例。10例获6个月～1年随访，行IVP检查，患者肾功能恢复良好，肾盂、肾盏显影良好。
间断性不完全性肾蒂阻断行肾实质切开取石组17例肾结石均一次取出, 12例手术病人出血少于200ml均未输血,有2例患者术中出血稍多，输血400ml,最大结石3cm×2.5cm×1.5cm，术后3例患者出现肉眼血尿,用止血药3天内尿色均转清亮。手术取石时间(从上肾蒂钳到肾实质缝合完毕后取肾蒂钳)15～ 25min,平均17. 5min。术后肾功能均正常。15例患者从术后1个月～2年获得随访,或复查B超,或复查同位素肾图或行静脉肾盂造影，手术侧肾脏形态、功能与术前相比无明显减退。
3 讨论
复杂性鹿角状肾结石的治疗一直是较为棘手的问题,虽有采用经皮肾镜取石术(PCNL)及体外震波碎石术(ESWL)或PCNL+ESW治疗取得成功的报道［1］,但开放手术治疗复杂性鹿角状肾结石仍占重要地位［2,3］，随着ESWL和气压弹道碎石技术的应用和普遍开展，肾结石患者需行开放性手术的已明显减少［4］。当然微创概念是不可阻挡的趋势,肾切开取石术本身也在向微创方向发展［5］。对复杂性肾结石仍多以开放性手术为主要治疗手段，如肾脏为肾内型肾盂,结石巨大或为鹿角样结石或肾盂多发结石或肾盂肾盏多发结石,且梗阻较轻或梗阻早期,肾实质无萎缩或萎缩较轻,要切开肾实质取石,出血多,手术操作困难,肾脏损伤大,肾功能损害严重。所以,肾内型肾盂无萎缩肾脏肾实质切开取石手术一直是泌尿外科的难题之一［6～9］。一般中小鹿角状肾结石采用肾盂或肾窦内肾盂切开取石术即可达到理想的取石效果,而复杂性巨大鹿角状肾结石的手术治疗较为困难,既要取尽结石,又要尽可能使肾功能免遭损害［10］。
肾实质切开取石术,术中术后出血较多,作好术前各种检查和准备,正确选择合理术式,在减少出血的同时保护好肾功能,促进术后恢复是手术成功的关键。对于巨大鹿角型结石或铸型结石,应采用局部低温阻断肾蒂情况下行肾实质切开取石。常温下施行肾实质切开取石，肾血流阻断时间超过30min会造成肾实质不可逆损害，因此可能会因时间所限而不易取净结石和止血不彻底，导致结石残留、继发出血、尿漏等，而有时为了取净结石，其取石时间往往很难预料，采用原位低温手术治疗复杂性肾结石可弥补上述缺点。肾脏血运丰富，对热缺血非常敏感，常温下肾缺血20min，肾功能将减退40%～50%，需要6～7天才能恢复功能;缺血30min，肾功能减退60%～70%，需要2～9天才能恢复;肾缺血120min，肾功能仅部分可恢复，甚至不能恢复。阻断肾血管的同时，若将肾脏温度降至15℃～20℃，则至少可在3h内对肾功能无损害。术中采用局部低温,能最大限度使肾脏在缺血时减少氧耗,抑制能量代谢,保护肾脏。对于中小鹿角状结石,术式应首选肾窦内肾盂加肾后基段间区联合切口,在不阻断肾蒂情况下取石。此类患者虽然可采用ＥＳＷＬ或肾盂、肾窦内肾盂、肾窦后唇切开取石,但对于小肾盂并发大结石时,上述方法均较困难。强行取石则有可能损伤肾窦内大血管。根据解剖学特点,肾段间区为少血管区,切开时不会损伤肾后段及基段动脉,对肾血供影响小,损伤小。肾后基段间肾实质相对较薄,且肾实质切口两侧已行“Ｕ”形链扣式逢扎,切开时出血少,视野清楚。肾门肾实质切开后,肾内肾盂切口宽畅,即使结石稍大也能取出,并可在直视下探查有无肾内残石。术后1周开始鼓励患者多饮水,口服氢氯噻嗪利尿,促进细小结石、血块及坏死组织排出。
肾动脉阻断后，肾脏处于缺血状态，体积缩小，实质变软，手术视野清晰，便于结石的触摸和手术操作，利于取净结石。肾实质切口缝合时我们采用肾包膜、肾实质、肾盂全层缝合，打结时以不切割肾组织为度，血流恢复后肾体积均匀膨大，对切口均匀挤压，起到压迫止血作用，本组病例，肾脏血流恢复后均未发生严重出血。复杂性肾结石治疗复杂，很难以一种术式去解决所有的病例，我们认为原位低温肾动脉阻断肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石具有安全、显露充分、术野清晰，结石取净率高，并能较好地保护肾功能等优点，是治疗复杂性肾结石理想的手术方法之一。
传统的无萎缩肾切开取石是沿Brodel线切开,肾动脉前后支的末梢在肾弓形缘中部靠背侧面约1cm距离处形成相对无血管的前后段间线,称Brodel线,沿此线切开肾实质取石,认为可减少出血量及避免肾缺血萎缩。但前后段间线因人而异,弯曲走行,多不在一条直线上,常不能根据表面的固定解剖标志划出其准确位置［3］ 。且由于段间线有时距结石较远,而沿段间线切开,切口相对固定,有时切口与结石不在一条轴线上,这样往往取石比较困难,增加了手术的路径,增大了手术对肾脏的创伤。我们对肾内型肾盂的无萎缩肾脏行肾实质切开取石时,对肾蒂不完全阻断,也就是把肾蒂钳只扣一个齿,不扣死,且间隔5min松开肾蒂钳3min,延长不损伤肾脏功能的手术操作时间,最大限度地减少肾蒂阻断对肾功能的损害。手术对肾功能的影响一个是阻断血供的时间长短,另一个因素则是对肾实质切开的破坏。我们体会到:从最近距离肾实质切开抵达结石或从较近距离较薄处切开肾实质抵达结石,路径最短或较短,肾实质的损伤较小,且较容易取出结石,也缩短了肾蒂的阻断时间。
【参考文献】
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9 廖清.肾蒂血管阻断术治疗巨大鹿角状肾结石63例报告.陕西医学杂志,2003,32(7)∶607.
10 鲁成功.开放性手术治疗肾结石.临床泌尿外科杂志，1996，11:131-132.
作者单位：130062 吉林长春，解放军第208医院泌尿外科(Δ通讯作者)
(编辑：海 涛)