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【摘要】 阐述过度医疗的概念、特征和表现；分析过度医疗的危害；探讨遏制过度医疗的举措。
Information research for the over treatment
Chen Li.Affiliated Union Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,P.R.China
【Abstract】 The definition，features and express of the overtreatment were introducted.Danger of the overtreatment was analysed.. Some measures to inhibit the overtreatment were explored.
【Key words】 over treatment;clinical decision;management;information research
由于医疗卫生体系改革滞后,人民群众对医疗卫生行业意见越来越大,频频发生的医疗失职和腐败事件已经成为媒体经常曝光的社会顽疾。前些时媒体公布某医院天价医疗费用后，令人触目，卫生部领导高度关注。这是过度医疗十分突出的案例。其实，近年来过度医疗相当普遍，以至频发医患纠纷，群众对医院负面意见较多。为了遏制过度医疗，笔者对有关的医疗信息进行搜集，通过综合、分析，以图对过度医疗的一些理论和现实问题进行全面的阐述，并探讨遏制过度医疗的一些对策和措施。
1 过度医疗的概念及特征
由医疗机构提供的超出个体和社会保健实践需求的医疗服务，医学伦理学界把它称之为“过度医疗”［1］。
过度医疗具有以下的特征：（1）诊疗手段的使用超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点；（2）采用非“金标准”的诊疗手段；（3）费用超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费；（4）超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平［2］。由此可见，过度医疗所造成的后果包括两个主要方面：（1）费用的增加与浪费，其数额有时相当惊人，使病人看病难、看病贵的现象日趋加剧，严重影响医疗为广大群众服务的方针；（2）患者机体受伤害，甚至残废、死亡。损害了医院及医护人员的形象，给病人、家属及社会带来负面影响。
临床上治疗病人是需要投入的，而且有时还带来一些副作用和承担一定的风险，但是，必须权衡由此是否会给病人带来好处，这些投入、这些副作用和这些风险是否值得，这就是说必须充分研究医疗经济学。使我们用最少的投入、最低的风险，带给病人最大的好处。医院要结合医疗工作实际，建立科学的医院管理制度、规范的医疗评价标准和评价方法，不断提高医疗质量，改进服务流程；积极探索多项措施，缓解病人看病难、看病贵问题。
2 过度医疗的表现
前一段时期，医院公益性质淡化，有过分追求经济利益倾向。由于政府投入不足，不少公立医院运行主要靠向患者收费，出现过分依赖市场的导向。有人错误地认为医疗改革就是赚钱，把医疗引入商业化道路，以至由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题。与医院服务相关的药品和医疗器材生产流通秩序混乱，价格虚高；一些企业违规操作，虚报成本造成政府定价过高；生产销售等流通环节多，层层加价，一些不法药商通过给医生回扣、提成等，增加药品和医用器材的销售量，现行医院的药品收入加成机制，也诱导医院买卖贵重药品、医生开大处方等过度医疗现象。供方（医院）的过度医疗使医疗费用居高不下，病人难以负担。过度医疗表现如下。
2.1 大处方 2003年我国药品费用占全部卫生支出的52%，而在大多数国家仅为15%～40%。一个普通感冒病人，一次竟被开出上千元的处方，常在报纸上可以读到。由于大处方，我国卫生费用的12%～37%被浪费掉了。中医中药大处方亦很多见，特别对肿瘤及慢性病治疗中。2006年6月22日，《武汉晚報》题为“太婆临终痛悔留下两大袋药”的报道，引起卫生局领导及群众强烈反响。武汉市卫生局批示，要求卫生监督部门严查某中医医院；市政协委员称，乱开大处方是医德沦丧、蚀病人钱财、贻误病情、浪费资源。一肿瘤病人到这个医院看病，医院先后开出价值5000多元的70多袋药，去世时还剩两蛇皮袋药。肿瘤作为一种日益高发的疾病，给众多病人及家庭带来痛苦。一直以来，在一些医疗领域里，流传着“要想富，治肿瘤”的说法。该肿瘤医院一般一开就是一个月的药。而按卫生部《处方管理办法》规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生必须注明理由。”而且“处方应遵循安全、有效、经济的原则。”中药讲究“中病即止”，不根据病情调整用药，滥开大处方违反了中医药治疗的基本原则，这才导致出现病人临终剩下几十袋药的极端问题。
2.2 大检查 1990～2002年，我国门诊和住院病人的医疗费用中，检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。腰椎骨质增生病人，用普通X线拍片，完全可以诊断，但却非要作CT检查。
2.3 滥用抗生素 早在20世纪60年代初，根据外科感染病原菌及其对抗生素敏感试验分析表明，在手术前后常规地无根据地使用抗生素作为预防感染是不确切的。预防性给予抗生素不仅可以引起“菌群失调症”，使人体内正常的菌群“耐药化”，同时又可使新侵入的致病菌发生耐药变异，无形中给病人带来害处［3］。20世纪80年代初，文献指出：当时在外科感染中有两大发展：(1)认清了厌氧菌在感染中的地位；(2)认清甲硝唑在治疗厌氧菌感染的作用。甲硝唑是便宜、稳定并易获得的药物，无毒性及明显副作用，对所有厌氧菌是快速杀菌剂，应该是治疗厌氧菌感染的理想药物［4］。可是，近年来，临床上滥用抗生素十分普遍而且越用越多、越用越新、越用越滥。药物经济学研究表明：目前，我国抗生素用药金额占医院药品费35%，用药排名前10位中有5位是抗生素。我国一年滥用第三代头孢菌素浪费资源折合人民币达7亿元。下呼吸道感染的治疗，头孢三嗪1g和2g的疗效无统计学差异，但临床习惯却用2g。我国某医院，2000年住院患者中，80.2%使用抗生素。
2.4 手术滥用
2.4.1 最明显的是滥用剖宫产 早在20世纪80年代中期，学者就曾呼吁：现代产科对剖宫产率持续上升应认真对待，剖宫产导致产妇损伤、并发症和死亡的危险性比阴道分娩大得多［5］。而且剖宫产明显增加医疗费用。WHO指出，剖宫产率应控制在15%以下，可是我国一些地区已达50%，某些地区竟达到70%。这是现代产科值得关注的一大问题，也是生殖健康不容忽视的过度医疗问题。
2.4.2 滥用腹腔镜 腹腔镜用于多种癌瘤根治术是不安全的。因为腹腔镜应用前的气腹，可能会促进恶性肿瘤转移播散。有报道指出，标本取出处切口的肿瘤细胞种植率为1%～4%［6］，所以腹腔镜用于恶性肿瘤手术，无疑增加了病人癌瘤复发率。
一些本身创伤很小的手术，例如，开腹阑尾切除术一般只需几百元，大多切口只需缝2～3针，康复很快。而腹腔镜下阑尾切除术，需要气腹和全麻，患者需忍受全麻气管插管的不适，还要担心气腹的并发症，并且需上千元，额外增加了医疗费用。
需行胆总管切开探查术或胰腺部分切除术的病人，腹腔镜应列为禁忌证。
2.4.3 断骨美容增高即“肢体延长术” 此手术并发症多、发生率高，并且一旦出现严重的并发症，只有截肢［7］。如果不加选择地将其运用于美容增高，将是一场人为悲剧，一个严重的过度医疗案例。
2.4.4 对死亡不可避免的患者，施行心肺复苏(CPR) 许许多多过度医疗案例，属于此类病人。于20世纪90年代初，国内已有学者曾向国内同仁引进国外在复苏中的DNR概念［8］。从1976年开始，国外一些医院对死亡不可避免的病人，采取法定的“不作复苏”(do-no-resuscitate，简称DNR)的方针；另外一些医院虽然没有采取法定的方针，但已认识到医师有写DNR决议的权利［8］。但是，DNR涉及法律和道德的问题，必须慎重对待。DNR与安乐死是不同的两个概念。DNR时，不是什么都不做，而是采取多种医护措施，如化疗、手术、住进“ICU”等。DNR具有：（1）减少复苏过程中的混乱，集中力量对有希望的病人全力复苏；（2）减轻病人经济负担，节省医学资源；（3）减轻病人死亡前的痛苦；（4）减轻病人家属的心理负担［8］。
3 遏制过度医疗的措施
3.1 重视临床决策 过度医疗已引起社会、群众的深恶痛绝，严重影响医院、医护人员的声誉，加深了医患之间的矛盾及鸿沟。有专家说：“过度医疗将葬送我们的卫生事业。这不是耸人听闻，不信实践检验，不注意这一点，总有一天、总有一些医院会出大问题”。因此，必须加以遏制，以至杜绝。遏制、杜绝过度医疗的措施应该是综合性的，但是，其中最关键的一个措施是临床决策。
临床决策是指根据国内外医学科学的最新进展，提出的临床决策方案与传统方案进行全面比较和系统评价，充分评价不同方案的风险及利益之后选取一个最好的方案，取其最优者进行实践的过程［9］。
科学的临床决策与过度医疗是水火不相容的两个理念，有了临床决策，应该就不会出现过度医疗［10］。
3.2 加强医院内部管理 当前，一些医院单纯注重硬件建设，忽视内部管理。过度关注基础设施建设和添置大型医疗仪器设备；医院内部管理混乱，一些医院医护人员过多现象突出。有的财务制度混乱，私设小金库和设立账外账；经济核算不合理，收费和物价管理混乱，不同程度地存在扩大收费、自立项目收费、分解收费、重复收费、多收费等现象；医院后勤供应、基础建设也严重存在浪费现象。
3.3 医疗卫生队伍的职业道德和法制建设亟待加强 长期以来医护人员队伍建设缺乏人文素质培养，行风建设措施未落实，造成一些医护人员在服务过程中态度恶劣，医患之间潜在的危机随着沟通不良升级，演变成医患纠纷，医患关系不断恶化。有的医院不顾自身条件、能力盲目开展大型、复杂手术；有的医院使用无合法资质的医护人员从事医疗活动；有的医院违法违规涂改、伪造医疗文书，有些甚至是在医院领导下集体造假，社会影响极坏。
3.4 重视医疗质量管理 不少医院忽视医疗质量管理，医疗质量管理薄弱，医疗安全存在隐患。三级查房流于形式，观察病情不仔细，诊断治疗不及时，死亡病例、疑难病例讨论不深入，危重病人交接班制度不落实。不合理检查、用药和治疗情况依然严重；医护人员不按技术规范开展诊疗，不重视病人临床表现，过分依赖辅助检查结果，处方管理不严，药物应用不合理，抗生素严重滥用。
【参考文献】
1 郭永松. 关于过度医疗服务的伦理学审视.中国医学伦理学，1998，4(4)：43-44.
2 胡晓云.关于腹腔镜在外科手术中过度应用的分析.医学与哲学，2005，26(12)：36-37.
3 秦惠基.424例外科感染病原菌及其对六种抗生素敏感试验分析.中级医刊，1964，(2)：78-79.
4 秦惠基.甲硝唑防治阑尾切除术切口感染.中华外科杂志，1985，23(5)：267-268.
5 秦惠基.剖腹产率上升的利和弊.国外医学·妇产科学分册，1987,(3)：136-137.
6 郑民华，林森旺，孙骥运，等.腹腔镜法直肠癌手术切口及脏器转移的实验研究.中国实用外科杂志，2002，22(6)：337-339.
7 李雄，李康华，胡建中，等.肢体延长与美容增高的启示.医学与哲学，2005，26(12)：45-47.
8 秦惠基，刘庆莹.国外复苏护理新动向－DNR.国外医学·护理学分册，1991， (2)：49-52.
9 樊代明.临床决策研究亟待加强.医学与哲学，2005，20(12)：1-2.
10 秦惠基，符雄.医药信息学. 北京： 科学出版社,2000，162.
作者单位： 430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院
(编辑：守 中)