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2005年3月26日我科收治1例舌癌患者，经过对患者实施整体护理，使患者顺利度过围术期，避免诸多术后并发症，有效地提高了患者的生存质量。
1 病例介绍
患者，男，70岁，因发现左舌腹部肿块10天入院。入院体检：营养发育良好，精神好，体温正常，血压16/11kPa，无高血压病史，口腔左舌腹部1cm×1.5cm 黏膜隆起，超过中线，充血，滤泡状，部分糜烂，周围无浸润、结节。左颌下触及0.6cm×0.5cm大小的淋巴结，给予完善各种实验室检查，活检的病理报告示：舌腹部中分化鳞状细胞癌。经科室讨论，择期于4月5日在全身麻醉下行左舌颌颈联合根治术+左前臂皮瓣转移修复术+腹部取皮术+气管切开术。术中输血200ml，输液2500ml，手术历时8h 45min。术后患者神志清楚，面色略苍白，测T 36.4℃，P 102次/min，BP21/9 kPa。左颈部负压球引流一根，保留导尿。患者手术过程复杂，病情较重，通过抗炎改善微循环等对症治疗及实施整体护理，患者身体日渐恢复，术后伤口愈合良好，维持原有体重，生活能够自理，于术后41天康复出院。
2 主要护理问题及护理措施
2.1 知识缺乏 依据：患者缺乏疾病及手术方面的知识信息。措施：向患者讲解疾病的病理知识、临床表现、预后情况，力劝患者戒烟、戒酒。保持口腔清洁卫生，养成食后及时漱口的良好习惯。注意保暖，积极预防上呼吸道感染。以免影响术中麻醉及术后呼吸，另外协助医生完善实验室和专科检查，做好一切术前准备。
2.2 清理呼吸道无效 依据：患者行舌颌颈联合根治术常规行气管切开术，呼吸道的黏液分泌和清理失调。措施：术后首先要观察颈部是否有血肿及皮下气肿［1］；严格执行气管切开术后护理常规的各项操作规程，特别注意稀释痰液，勤吸痰液以保持呼吸道通畅，具体方法：将生理盐水250ml+庆大霉素8万U滴入气管套管内，吸痰前滴2～3滴/次，1次/h。气管套管口覆盖湿盐水纱布，以湿润吸入空气避免呼吸道黏膜干燥致痰液粘稠不易咳出，同时用生 理盐水20ml、庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶1支气道雾化吸入Bid，夜间患者入睡后气管套管内滴药液1次/1～2h，不宜间隔时间过长，同时指导患者深呼吸，于术后第十天试行封管，11天顺利拔管，患者能够有效地咳出分泌物，两肺呼吸音清晰。
2.3 营养失调，低于机体需要量 依据：患者术后不能经口进食及手术创伤耗损。措施：静脉补液，鼻饲。静脉营养补液；鼻饲匀浆液、混合奶、鸡汤、果汁等流汁。匀浆液、混合奶由营养室按照每日供热1800～2000千卡配制，鼻饲开始，每次少量约50～100ml缓慢注入鼻饲管，待适应后逐渐增加，术后12天停鼻饲，自行进流汁，指导患者坚持练习吞咽、咀嚼、张口动作，使其逐渐过渡到正常进食，患者面色一直红润，无消瘦及营养不良现象。
2.4 潜在的感染 依据：患者手术部位特殊，口腔内外损伤面积大，颈部带有负压引流管，且大部分伤口均须暴露在外。如果护理不当可诱发慢性炎症和坏死，以及不同系统的感染导致术后并发症。措施：（1）防止潜在的舌瓣坏死，严密观察移植舌瓣的血供情况，即观察口内皮瓣颜色、弹性、温度，做好记录，有异常情况及时通知医生。24h内每2h观察1次，24h后q2h观察1次，一直至术后11天。认真做好治疗工作，合理安排补液，术后6天内用低分子右旋糖酐500ml静滴qd，以改善微循环，防止血栓形成而影响舌皮瓣移植的生存及血供。（2）气管切开护理：保持伤口清洁、及时更换纱布垫，换药2次/d，每隔2～4h取出气管内套管清洗煮沸消毒1次。取出时间不宜超过半小时，注意感染的发生。每次吸痰更换无菌吸痰管，病室内空气紫外线照射消毒30min/d，地面严禁干扫，用500ml/L有效氯消毒液湿拖3次/d。患者术后第11天拔除气管套管，无肺部感染症状。（3）对于患者颈部负压引流管要严密观察引流液情况，保持引流器呈负压状态，使引流通畅，如每小时引流液在100ml以上，连续3h，呈鲜红色，说明有活动性出血，应立即报告医生及时处理。为了防止伤口逆行感染，引流器24h更换1次，患者术后第6天拔除引流管，伤口干洁，愈合正常。（4）患者长期留置胃管且长期不从口进食，口腔自洁作用差，细菌宜繁殖亦可促使口腔及舌部伤口感染，所以应重视对鼻腔及口腔等临近器管的清洁护理［2］，经常用棉签擦去鼻腔分泌物并随时将口腔内唾液吸除，给予口腔护理3次/d，用生理盐水棉球拭擦整个口腔内的颊黏膜，舌牙龈各面。（5）患者术后鼻饲12天，6次/d，每次鼻饲前将流汁食物充分加热待温凉后再缓慢推入，最后在胃管内注入30～50ml温开水冲洗胃管，以防管内残余流汁腐败变质，患者术后无口腔周围感染及消化道感染。（6）留置导尿管于11天拔除，会阴护理2次/d，保持尿液引流通畅，有效地避免泌尿系统感染。
2.5 潜在皮肤完整性受损 依据：患者术后特殊需要取正中卧位，而且天气逐渐变热，卧床时间长，易发生褥疮。措施：注意保持床单位干燥，皮肤护理，床上沐浴1～2次/d，勤换衣裤，气垫床应用，q2h充气1/2h放气交替使用，每1～2h抬高臀部，避免骨突处长时间受压，并对枕骨、两肩胛、骶尾骨、足跟处进行按摩，每次按摩5～10min，同时指导患者四肢坚持活动，尤其加强进行上臂及肩部功能锻炼。患者术后卧床4周余未发生褥疮、关节僵直及静脉栓塞。
2.6 精神困扰 依据：患者术后不能正常发音、说话导致情绪的改变。措施：术前与患者讲明疾病的发展、预后情况，告知选择手术是明智科学的态度，并说明现代医学的飞速发展，移植术是能成功的，帮助他树立战胜疾病的信心和勇气，并客观地分析了术后可能遇到的种种问题，有针对性地做好心理护理，使患者改变忧闷不乐的不良情绪，积极主动地配合治疗护理工作。
3 讨论
我院由1998年初步开设整体护理模式病房。至今已遍地开花，关键是全体同仁普及了整体护理理念。体现在护理人员全面地掌握患者的心身健康状况，熟练地运用医学理论知识及相关的社会心理知识、伦理学及时发现患者存在的护理问题及潜在的护理问题，动态观察患者的病情变化，有预见性给予护理。如患者上述知识缺乏、清理呼吸道无效、营养失调（低于机体需要量）等护理问题，我们运用现代护理程序：评估，诊断，明确目标，制订计划，执行措施，并随时调整修改计划、措施，使患者顺利度过围术期，避免了移植皮瓣发生感染、坏死，呼吸道、消化道、泌尿道，努力避免严重护理并发症褥疮的发生。患者从入院到术后共住院41天，始终面色红润，皮肤完好干洁，体重维持，生活能够自理而出院。
【参考文献】
1 上海市卫生局中华医学会上海分会编著.医疗护理常规.上海：上海科学技术出版社，1998，11.
2 王俊吉，肖梅.喉全切除发音安装术后发音障碍的护理.中华护理杂志，1997，33(10)：572.
作者单位： 201300 上海，上海市南汇区中心医院
(编辑：宋 冰)