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2000年3月～2006年6月本院妇产科用氨甲蝶呤（MTX）对住院的异位妊娠患者60例进行了化疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 异位妊娠60例，年龄26～35岁，均有停经史、阴道出血史和腹痛史。妇科检查：在附件区或穹隆部可触及包块，触痛（+）；用尿酶免法测hCG均>25mIU/ml，用放射免疫法测血β-hCG为5～50ng/ml（正常值<3.1ng/ml），用酶免疫法测定血β-hCG，浓度为30～800IU/ml（正常值<5IU/ml）。B超检查见破裂型54例，未破裂型6例，呈3种图像；（1）在附件区可见周界模糊的不均质回声包块，内出血多者可见移动性液性暗区；（2）在附件区可见类似妊娠囊的液性暗区；（3）在附件区可见典型的妊娠囊，囊内可见胚芽或胎心搏动。子宫腔内均无妊娠囊影像。50例接受了后穹隆穿刺，其中40例抽出了暗红色不凝血1～3ml。
1.2 治疗方法
1.2.1 化疗药物剂量及给药途径 为54例破裂型静脉注射MTX 20mg/d，同时静脉滴注10%葡萄糖500ml+维生素B6 200mg，5天为1个疗程，如治疗7～10天后hCG未恢复正常，则开始第2个疗程化疗。6例未破裂型中4例在B超指引下向胚囊内注入MTX 10～15mg，2例单纯静脉给药。
1.2.2 疗效及副反应的监测 化疗结束后每3～7天复查1次血β-hCG，每周用B超复查1次，于每疗程后复查血常规、血小板计数及肝、肾功能。
1.2.3 治愈标准 （1）腹痛、阴道出血等临床症状消失；（2）血β-hCG<3.1ng/ml，酶免法<5IU/ml；（3）未破裂型用B超检查见胎心搏动消失，胚囊萎缩；破裂型附件区包块消失或缩小。
2 结果
2.1 治疗结果 60例中50例治愈，治愈率为83.3%。10例改行手术治疗，其中3例为未破裂型于化疗期间破裂而手术，2例化疗1个疗程后血hCG未降至正常，患者即自动出院，出院1周后又发生腹痛而再次入院行剖腹探查术。5例要求手术，术后病检证实胎盘绒毛已退变。除去5例要求手术者，纠正后的治疗成功率为94.55%（52/55）。
2.2 hCG下降情况化疗成功的50例中，34例（68%）化疗后1周内hCG降至正常，14例（28%）在化疗后8～14天内hCG降运至正常，6例（12%）在化疗14天后恢复正常。
2.3 疗程50例中36例（72%）接受1个疗程化疗。14例（28%）接受2个疗程化疗。
2.4 住院天数最短12天，最长60天，平均23.1天。
2.5 副反应用药期间有轻度消化道反应或一过性白细胞下降，一般不需特殊处理，未出现严重肝、肾功能损害者。
2.6 近期随访经10～60个月随访，附件区包块一般在2～3个月消失，8例在化疗结束8～24个月内宫内妊娠（6例自然分娩、新生儿健康，2例人工流产），3例再次宫外孕，6例有生育要求而未孕的患者行输卵管造影术，5例双侧输卵管通畅，1例一侧输卵管梗阻。
3讨论
MTX为抗代谢类药物，能抑制二氢叶酸还原酶，从而干扰DNA合成，主要用于治疗肿瘤，特别对滋养细胞肿瘤有较好的治疗作用。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，20世纪70年代以后，国外有较多应用MTX治疗异位妊娠的报道［1～5］，并取得了很好的效果。
自B超广泛用于临床诊断以来，结合测定hCG，使异位妊娠早期诊断已成为可能，可在停经40～50天前、输卵管妊娠尚未破裂时作出准确诊断，此时是MTX治疗的最佳时机，但此时患者一般尚无症状，很少到医院就诊。我们治疗的60例中，仅6例是在输卵管妊娠未破裂前就诊作出诊断的，此时采用B超指引下穿刺，胚囊内注入MTX可获得迅速的杀胚作用。局部穿刺注药未破裂4例，胎心搏动均在注药后1～3天消失，但此时hCG并未降至正常，还应辅以全身化疗，以使附着在输卵管壁的绒毛变性、坏死，防止因绒毛继续生长穿破输卵管壁引起内出血。我们对另2例未破裂型用全身给药治疗，而未局部注药，结果在静脉给药1～2次后，胚胎尚未死亡时破裂出血而改行手术治疗。所以应在B超指引下对未破裂型穿刺注药，以达到早期杀死胚胎的目的。
观察疗效及停药的重要指标是hCG浓度，本组治疗成功的50例中，hCG降至正常后无一例再发生内出血而在改行手术治疗的10例中，1例化疗1个疗程后hCG尚未降至正常，拒绝继续治疗自动出院，结果出院9天后又突然下腹剧痛而再次入院手术。所以，采用MTX治疗异位妊娠应以hCG水平降至正常作为停药标准。
MTX治疗异位妊娠具有安全、疗效可靠、无损伤等优点，对要求保留生育功能，特别是一侧输卵管已切除的患者，是比较理想的疗法。
【参考文献】
1 Chotiner H.Nonsurgical management of ectopic prcgnancy associated with severe hyperstimulation syndrome.Obstet Gynecol，1985，66：740.
2 Thomas G.Single-Dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol，1991，77：754.
3 Pandky M.Local methotrexate injection：A nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol，1989，161：393.
4 Menard A. Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methorexate under tranxvaginal sonographic control.Frttil Steril，1990，54：47.
5 Timor-Tritsch IE.Transvaginal salpingocentesis：A new technuque for treating ectopic pregnancy.Am J Obstet Gynecol，1989，160：459.
作者单位：516000 广东海丰，海丰县彭湃纪念医院妇产科
（编辑：张 彦）